Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с вопросами и точно на них ответьте. Все указанные Вами сведения являются конфиденциальной информацией и будут использованы только для оценки Вашей возможности быть донором гемопоэтических стволовых клеток. Мы полагаемся на Вашу объективность при заполнении анкеты.
Правильность ответов позволит минимизировать риск для здоровья донора и реципиента.
Ф.И.О. донора_________________________________________________________________
Возраст (дата рождения, полное число лет) ___________________________ Пол _________ Телефон ________________________________
| ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ | | |
| I. Были ли у Вас когда-либо | ДА | НЕТ |
| 1) Вирусные гепатиты | | |
| 2) Туберкулез | | |
| 3) ВИЧ | | |
| 4) Диабет (I, II тип) | | |
| 5) Психические заболевания | | |
| 6) Наркомания | | |
| 7) Алкоголизм | | |
| 8) Цирроз печени | | |
| II. Являетесь ли Вы донором крови и ее компонентов | | |
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы.
Я информирован(а), что во время процедуры получения биообразца (взятия крови) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Дата заполнения анкеты ___________________________________
Донор гемопоэтических стволовых клеток
_____________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)