Регистрационная индивидуальная карта обследуемого на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (базовый модуль)
Анкета Общие данные
| Код территории |__|__| (ОКАТО) | Номер обследуемого |__|__|__|__| Инициалы (ФИО) |__|__|__| |
Номер поликлиники |__|__| Номер участка |__|__|
| Дата обследования: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| день месяц год |
| Дата рождения: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| день месяц год |
| Пол: мужчина £ 1 женщина £ 2 |
| Семейное положение: никогда не был женат /замужем…………………………1 женат/замужем /гражданский брак……………………...2 разведен / разведена / живут раздельно…………………3 вдовец/вдова………………………………………………4 |
| Образование Начальная …………………………………………………1 Неполное среднее…………………………………………2 Полное среднее образование……………………………..3 Высшее…………………………………………………….4 Сколько всего лет Вы учились |__|__| |
Поведенческие привычки
Питание
Досаливаете ли Вы уже приготовленную пищу?
нет, не досаливаю…………………..…...1 да, предварительно пробуя………..........2 да, не пробуя…………………….……….3
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)
Нет………………………………………..1 Да…………………………………………
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?
Нет………………………………………..1
Да…………………………………………2
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
Нет………………………………………..1
Да…………………………………………2
Физическая активность
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
Менее 30 минут………………………….1
30 минут и более…………………………2
Курение
Как можно охарактеризовать Вас по отношению к курению?
Никогда не курил(а) .................................1
[Интервьюер: Переходите к разделу Употребление алкоголя]
Курил(а), но бросил(а) .............................2 Курю ..........................................................3
Если да, то употребляете (употребляли) ли Вы табачные изделия ежедневно?
Нет………………………………………..1
Да…………………………………………2
В каком возрасте Вы начали курить? Если не помните, то, как давно это было?
В возрасте |__|__| лет |__|__| лет назад
[Интервьюер: задавайте следующий вопрос только тем, кто бросил курить]
В каком возрасте Вы бросили курить? Если не помните, то, как давно это было В возрасте |__|__| лет |__|__| лет назад
Сколько в среднем сигарет/папирос (или иных табачных изделий) Вы выкуриваете (выкуривали) в день?
|__|__| сигарет
Употребление алкоголя
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
Нет………………………………………..1
Да…………………………………………2
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
Нет………………………………………..1 Да…………………………………………
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?
Нет………………………………………..1
Да…………………………………………2
Похмеляетесь ли Вы по утрам?