10. Повторные измерения МПК.

Серийные измерения МПК рекомендуется выполнять в следующих случаях:

• у пациентов с остеопенией через 1 год для оценки скорости снижения костной массы и решения вопроса о начале терапии.
• для оценки положительного ответа на терапию вследствие повышения или стабилизации МПК.
• для выявления индивидуумов, не отвечающих на терапию, вследствие продолжающегося снижения костной массы с целью замены препараты ли поиска причин вторичного ОП.

Мониторинг терапии с помощью DXA.

Конечной целью лечения ОП является профилактика переломов, поэтому при оценке эффективности антиостеопоротических препаратов первостепенное значение имеет влияние их на снижение риска переломов. Для подтверждения эффективности препарата необходимо исследовать большие группы пациентов за длительный период времени (3-5 лет). Поскольку в реальной клинической практике такой критерий как снижение риска переломов использовать не возможно, оцениваются суррогатные показатели, которые могут быть измерены в боле короткие сроки (например, МПК или биохимические маркеры костного метаболизма). У нелеченных женщин и мужчин МПК является одной из важных детерминант прочности кости и предиктором переломов. В рандомизированных контролируемых исследованиях различных антиостеопоротических препаратов было показано, что величина прироста МПК, измеренной с помощью центральной DXA, варьировала в широких пределах, а разница в снижении риска переломов позвонков была не столь выражена. Тем не менее в мета-анализе, основанном на суммарной статистике, продемонстрирована строгая зависимость между повышением МПК и снижением риска переломов, в отличие от отдельных исследований и индивидуальных данных пациентов. Зависимость между изменениями МПК и снижением риска переломов изучалась у препаратов, подавляющих костную резорбцию: бисфосфонатов, ралоксифена и деносумаба, препарата, повышающего формирование костной ткани- паратиреоидного гормона и лекарственного средства с двойным механизмом действия - ранелата стронция (РС). Вклад прироста МПК в снижение риска переломов в результате лечения различными препаратами представлен в таблице 3.

Таблица 3

Связь между МПК и риском переломов

ПП – переломы позвонков, ПБ- переломы бедра

Снижение риска перелома за счет повышения МПК больше выражено у препаратов, формирующих костную ткань, а не подавляющих резорбцию (антирезорбтивных), однако для доказательства достоверности различий нужны дополнительные исследования.

При постменопаузальном остеопорозе увеличение МПК, связанное с лечением бисфосфонатами (антирезорбтивными препаратами) обычно не превышает 2% в год. Если учитывать воспроизводимость метода, которая для центральной денситометрии составляет тоже 12%, временной интервал для повторного измерения МПК должен быть достаточно продолжительным, чтобы произошедшие изменения были достоверными. В отсутствие клинических симптомов, свидетельствующих об ухудшении заболевания, таким интервалом является 3-5 лет. Тем не менее, согласно клиническим рекомендациям по профилактике и ведению больных с остеопорозом Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП) оценка эффективности патогенетического лечения должна проводиться через 1-3 года от начала терапии, но не чаще 1 раза в год. Лечение считается эффективным, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне и измерение МПК с периодичностью 1 раз в год способствует мотивации пациента к продолжению терапии.

В отличие от бисфосфонатов (алендроната) у другого ингибитора костной резорбции – деносумаба отмечалось достоверно большее увеличение МПК за 12-месячный период (на 5,2% в позвоночнике, на 2,5% в шейке бедра и в дистальном отделе лучевой кости (в точке 1/3). Достоверный прирост МПК в точке 1/3 лучевой кости, где доминирует кортикальная кость, не был зарегистрирован ни в одном предыдущем исследовании антиостеопоротических препаратов. Также большее число пациентов, получавших деносумаб, имели достоверное увеличение МПК в шейке бедра (>2,76%) в отличие от группы лечения алендронатом (65% vs 44%). По-видимому, более значимый прирост МПК на деносумабе связан с интенсивным подавлением костного обмена, что объясняется разными механизмами действия бисфосфонатов и деносумаба. Действуя эктрацеллюлярно и подавляя созревание остекластов деносумаб вмешивается в процесс костного ремоделирования на ранней стадии. Бисфосфонаты же проникают внутрь остеокласта, находящегося в активной форме и фазе резорбции костной ткани. Различия между препаратами заключаются в степени прироста общей и кортикальной МПК. Предполагаемый механизм быстрого повышения МПК объясняется более широким распространением деносумаба в костной ткани и включает снижение кортикальной порозности вследствие более быстрого заполнения новой костной тканью образованных в результате резорбции полостей и тем, что новые полости резорбции появляются гораздо медленнее и в меньшем количестве. В связи с быстрым и достоверным приростом МПК в течение первого же года лечения, рентгеновская денситометрия является предпочтительным методом оценки эффективности терапии деносумабом. Исследование маркеров костного обмена является также эффективным методом мониторинга и позволяет в более короткие сроки (в течение 1 месяца) судить о действии препарата.