Пациенты с ССЗ (III группа здоровья) требуют особого подхода и активного вовлечения в физические программы кардиореабилитации и вторичной профилактики. Такие программы должны определяться индивидуально с учетом клинического состояния пациента и риска развития возможных ССО.
Пациенты, перенесшие ИМ, эндоваскулярные вмешательства или операции на сердце, имеющие стабильную стенокардию или ХСН и т.д., участвующие в программах кардиореабилитации, по завершении ее III этапа продолжают свое участие в физических программах вторичной профилактики под регулярным диспансерным наблюдением врача и при непосредственном участии врача по ЛФК, инстуктора-методиста по ЛФК.
Противопоказаниями для участия пациентов с ССЗ (ИБС) в длительных программах ФТ являются:
- Острый ИМ и нестабильная стенокардия.
- Частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV функционального класса – ФК).
- Аневризма левого желудочка: острая и подострая.
- Нарушения сердечного ритма: пароксизмальные, прогностически неблагоприятные и опасные тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая.
- Нарушения проводимости сердца: атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, полная блокада ножек пучка Гиса (больные с имплантированными кардиостимуляторами вполне могут участвовать в ФТ).
- ХСН IV ФК по NYHA.
- АГ со стабильным повышением АД: САД>180 мм рт. ст. и ДАД>100 мм рт. ст.
- Документированные (выписка из истории болезни) нарушения мозгового кровообращения (не ранее чем через 6 мес) с явными остаточными неврологическими проявлениями, мешающими участию в групповых ФТ.
- Подтвержденное допплеровским методом атеросклеротическое поражение наружных или внутренних сонных артерий (>50%), в том числе и без клинических проявлений.
- Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений, синкопальных состояний.
- Синдром перемежающейся хромоты.
- Осложненные формы варикозного расширения вен (тромбофлебиты, флеботромбозы).
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ранее 6 мес после обострения, в особенности при наличии желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе.
- Тяжелые формы ангиопатий.
- Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции внутренних органов (хроническая легочная, печеночная, почечная недостаточность), заболевания нейроэндокринной и психической сферы.
- Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, мешающие проведению ФТ (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, последствия травм и операций, дискогенные радикулиты и др.).
Принцип дозирования тренирующей нагрузки у больных ССЗ представлен в разделе 8.3.1. Пациенты с ССЗ при стабильном клиническом состоянии могут выполнять аэробные физические упражнения умеренной интенсивности 3–5 раз в неделю с продолжительностью занятия 30 мин. Пациенты с повышенным риском ССО должны следовать строго индивидуализированной программе упражнений с учетом переносимости ФН.
Таблица 19. Оценка типа реакции пациентов на тренировочные ФН (по Л.И.Фогельсону в модификации Д.М.Аронова, 1983)
| Показатели | Тип реакции |
| Физиологический (нормальный) | Промежуточный (пороговый) | Патологический |
| Клинические данные |
| Утомление | Умеренное или выраженное, но быстро проходящее | Выраженное, проходящее в течение 5 мин | Выраженное, длительно сохраняется |
| Боли в области сердца | Нет | Нерегулярные, легко купируются без нитроглицерина | Боль снимается только нитроглицерином |
| Одышка | Нет | Незначительная, быстро проходит (3–5 мин) | Выраженная, длительно сохраняется |
| АД и пульс | В пределах, рекомендуемых при ФТ | Кратковременное (5 мин) превышение рекомендуемых пределов с периодом восстановления от 5 до 10 мин | Длительное (более 5 мин) превышение рекомендуемых пределов с увеличением периода восстановления более 10 мин или урежение ЧСС |
| Электрокардиографические данные |
| Смещение сегмента S–Т | Не более 0,5 мм | Ишемическое, до 1 мм с восстановлением через 3–5 мин | Ишемическое, более 2 мм с восстановлением через 5 мин и более |
| Аритмии | Нет | Единичные (4:40) экстрасистолы | Выраженные, пароксизмального характера |
| Нарушения проводимости | Нет | Нарушения внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS не более 0,12 с | Блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада |
Общая схема длительных ФТ на примере больных ИБС II–III ФК представлена в Приложении 12 (по Д.М.Аронову, М.Г.Бубновой, Н.К.Новиковой, 2008). Схемы занятий больных стабильной ИБС на разных этапах (подготовительном, основном и поддерживающем) даются в Приложении 13. Количество занятий на подготовительном этапе для пациентов с ИБС II ФК – 10–12 и для пациентов с ИБС III ФК – 12–15; продолжительность занятий – до 45 мин. Количество занятий на основном этапе для пациентов с ИБС II ФК – 25 и для пациентов с ИБС III ФК – 30; продолжительность занятия – до 60 мин. Количество занятий на поддерживающем этапе не ограничено: в амбулаторных условиях для пациентов с ИБС II ФК – 25 и для пациентов с ИБС III ФК – 30, далее самостоятельно в домашних условиях.
Для граждан III группы здоровья очень важен контроль клинического состояния в процессе ФТ, простейшими методами которого являются опрос, осмотр, измерение АД и пульса, у больных ССЗ желательно также использование постоянного контроля за ЧСС и ЭКГ с помощью современных технических методов. Данные наблюдения регулярно должны заноситься в общую тетрадь учета. В любое время проведения ФТ должна иметься возможность снятия ЭКГ по срочным показаниям.