Глава 3. Многофакторная профилактика у больных с коморбидной патологией

Как известно курение является серьезной медико-социальной проблемой и одной из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире [1,2]. Последние Клинические рекомендации Российского респираторного общества и

Ассоциации наркологов по синдрому зависимости от табака и отмены табака у взрослых (2018 г.) так сформулировали Синдром зависимости от табака – это комплекс поведенческих, когнитивных и соматических симптомов, который возникает после неоднократного использования табака или никотина и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции [3].

В России курение способствует высокому уровню смертности населения, который в 2,5 раза выше, чем в странах Европы с низкой продолжительностью жизни среди 53 стран Европейского региона ВОЗ. В 2016 году под руководством Министерства здравоохранения РФ было проведено репрезентативное эпидемиологическое исследование «Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (Global adult tobacco survey, GATS)» [7]. По данным исследования 30,5% (36,4 млн.) всех взрослых постоянно употребляли табак в любом виде (49,8% среди мужчин и 14,5% среди женщин). Курительный табак употребляли 30,3% из них (36,3 млн.) (49,5% среди мужчин и 14,4% среди женщин). Доля ежедневно курящих взрослых составила 26,1% (31,2 млн.) (43,9% среди мужчин и 11,3% среди женщин) [4].

Курение сигарет, несомненно, стало феноменом ХХ века, поскольку получило чрезвычайно широкое распространение и привело к серьезным медицинским и экономическим последствиям. По оценке ВОЗ в настоящее время от болезней, связанных с потреблением табака (ИБС, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, рак легких, гортани, эмфизема легких и др.), во всем мире ежегодно умирает 6 млн. человек, причем примерно половину из них составляют женщины. Прогнозируется, что количество смертей, обусловленных курением, увеличится к 2020 году до 8,4 млн.

В больших проспективных эпидемиологических исследованиях, проведенных в разных странах, показано, что у мужчин-курильщиков показатели смертности на 79% выше, чем у некурящих [5]. Преждевременное развитие ИБС считается важным медицинским последствием курения. Приблизительно 25% из более чем 500 тыс. смертей от ИБС в США обусловлены курением. В частности, у курящих мужчин риск возникновения ИБС на 60-70% выше, чем у некурящих. Внезапная смерть в возрасте 3554 лет в 2-3 раза чаще наступает у мужчин-курильщиков, чем у некурящих. Результаты проспективного наблюдения, проведенного в России, показали, что у мужчин 40-59 лет атрибутивный риск (то есть риск, обусловленный конкретным фактором) курения составляет 41% для смерти от ИБС и 21% для смерти от МИ [6]. Вследствие низкой распространенности курения среди женщин в возрасте 30-69 лет атрибутивный вклад курения в смертность от ССЗ ниже, чем среди мужчин, и составляет 7% для ИБС и 10% для МИ. По мнению Комитета экспертов ВОЗ (1988), полный отказ от курения позволил бы снизить смертность от ИБС на 31%, от других ССЗ – на 21%. У курильщиков, в первую очередь, мозговая ткань и вся нервная система страдают от хронического кислородного голодания – это и головные боли, головокружение, снижение работоспособности, утомляемость, ухудшение усваивания нового. Со временем, сосуды мозга, наравне со всей сосудистой системой, подвергаются кумулирующему токсическому влиянию табакокурения и, как следствие – появляются осложнения в виде преходящих или стойких нарушений мозгового кровообращения (рис. 1).

Рис. 1. Зависимость относительного риска инсульта от курения.

По данным Европейских исследований и исследований, проведенных на

Американском континенте, отказ от курения снижает смертность от острого коронарного синдрома (ОКС) на 23%, а от хронической сердечной недостаточности (СН) на 30% (рис 2).

Рис 2. Влияние курения на смертность от острых заболеваний сердца

Распространенность курения в России является одной из самых высоких среди индустриально развитых стран. При этом в возрасте 20-39 лет курят примерно 2/3 мужчин. Распространенность курения среди женщин составляет около 10%-26%, в максимальном детородном возрасте – курит каждая четвертая-пятая женщина [6].

Прекращение курения приводит через 2–3 года к снижению степени сердечнососудистого риска (ССР). Для пациента, перенесшего ИМ, отказ от курения относится к наиболее эффективным среди всех профилактических мер. Очень важна также проблема пассивного курения, поскольку дым, выдыхаемый курильщиком и вдыхаемый окружающими (пассивными курильщиками), более токсичен, чем тот, который вдыхает сам курящий во время курения. В настоящее время доказано, что пассивное курение также ассоциируется с повышенным риском развития ССЗ. От него ежегодно умирает 600 тысяч человек.

В последнее время стала актуальной проблема употребления электронных сигарет. По данным Канадского опроса [7], школьники, попробовавшие курить электронные сигареты, гораздо легче вовлекаются в курение обычных сигарет. Еще большему вовлечению в курение способствуют ароматизированные электронные сигареты. [8]. Более того, е-сигареты способствуют вовлечению молодежи в курение, но никак не способствуют отказу от курения. При анализе способов курения табака целесообразно учитывать и культурные традиции региона проживания курильщиков. В некоторых регионах превалирует курение через воду (кальян) [9]. В связи с большой миграцией населения ближнего зарубежья этот способ употребление табака все более распространяется на территории России. Наиболее распространено курение кальяна в возрастной группе 18-24 лет (10,4% российской молодежи вовлечены в этот вид курения). При длительном употреблении табака под воздействием вредных веществ табачного дыма, включая никотин, развиваются изменения со стороны бронхо-легочной системы, проявляющиеся различными симптомами и синдромами. К бронхолегочным симптомам относятся кашель, мокрота, одышка. К бронхолегочным синдромам относятся бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная обструкция.