Глава V.  ВКЛАД ПРЕДИАБЕТА В РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

На сегодняшний день эпидемия заболеваний сердечно­сосудистой системы ввиду их высокой распространённости и развития осложнений (инвалидизация и смертность) представляет собой одну из важных проблем современной медицины, занимая лидирующие позиции по смертности населения. В 2014 году ССЗ стали наиболее распространенной причиной смертности от ХНИЗ: на их долю пришлось 17,5 млн смертей (46 % от всех смертей, вызванных ХНИЗ). Из них около 7,4 млн смертей были вызваны инфарктом миокарда, ИБС, а 6,7 млн — и нсультом [1]. Всё это создаёт мотивационную основу для совершенствования методов прогнозирования и профилактики ССЗ.

В России, также, как и в других развитых странах это проблема имеет социальное значение. ССЗ по праву можно назвать проблемой номер один современной России, так как статистика смертности от болезней сердца и сосудов выглядит крайне неутешительной: 57 % фатальных исходов в общей структуре смертности в РФ обусловлены ССЗ [2]. В 2012 г. несмотря на то, что в целом по данным Росстата число смертей от болезней систем кровообращения с 2003 по 2011 гг. снизилась на 19,1 %, борьба с этими жизнеугрожающими недугами по­прежнему остается чрезвычайно актуальной. В2013 г. смертность от болезней сердца и сосудов составила около 1 млн человек [3].

Президентом РФ 2015 год объявлен национальным годом борьбы с ССЗ. Одним из важных пунктом комплекса мероприятий является первичная профилактика ССЗ, включая выявление и коррекции факторов риска на популяционном уровне [4]. В программу диспансеризации взрослого населения определение уровня глюкозы в крови включено в первый этап обследования.

Ряд эпидемиологических исследования подтверждают, что уже в дебюте СД 2 типа большинство пациентов имеют как макро­ так и микрососудистые осложнения [5].

Связь между СД и ИМ была подтверждена также в международном многоцентровом исследовании INTERHEART [6]. В исследовании EURODIAB IDDM Complication Study у 3250 больных СД из 16 стран Европы частота ССЗ составила 9 % среди мужчин и 10 % среди женщин [7]. Она увеличивалась с 6 % в возрастной группе 15–29 лет до 25 % в возрастной группе 45–59 лет, а также зависела от длительности СД. Через 20 лет после начала болезни ССЗ диагностируют у 29 % больных СД и нефропатией и 2–3 % больных без нефропатии [8]. В ряде исследований сравнивали риск сердечно­сосудистых осложнений, ассоциирующихся с СД 2 типа и ССЗ в анамнезе. В финском исследовании в течение 17 лет (в среднем) наблюдали 51735 мужчин и женщин в возрасте 25–74 года (9201 из них умерли). Относительный риск коронарной смерти с поправкой на другие ФР [9] у мужчин с СД, перенесенным ИМ и обоими заболеваниями составил 2,1, 4,0 и 6,4, соответственно, по сравнению с мужчинами, у которых отсутствовали СД или ИМ. У женщин относительный риск составил 4,9, 2,5 и 9,4, соответственно. Относительный риск смерти от любых причин составил 1,8, 2,3 и 3,7 у мужчин и 3,2, 1,7 и 4,4 у женщин. У мужчин и женщин с СД общая смертность была сопоставимой, однако коронарная смертность была значительно выше у мужчин [10].

Недавнее британское исследование открыло большее неблагоприятное влияние СД perse на количество жировой ткани, гомеостатическую модель ИР (HOMA­IR), а также АД, липиды, дисфункцию эндотелия и системное воспаление у женщин, в сравнении с мужчинами, что и может вносить вклад в их более высокий относительный риск ИБС [11]. Кроме того, похоже, что женщины более склонны к полноте, а значит, к изменению из набора ФР и повышению шансов развития СД [12].

Обзор влияния пола на смертность от ИБС показал, что отношение рисков женщин к мужчинам равно 1,46 (95 % ДИ 1,21–1,95) при наличии диабета и 2,29 (95 % ДИ 2,05–2,55) без него, что позволяет предположить уменьшение половых различий по ИБС при наличии СД [13]. Заострявший внимание на смертности от ИБС мета­анализ 37 проспективных когортных исследований (n=447064 больных СД) показал более высокую смертность при наличии СД, чем без него (5,4 и 1,6 %, соответственно) [14]. Относительный риск, или отношение рисков (ОР), при наличии или отсутствии СД был существенно выше у женщин (ОР 3,50; 95 % ДИ 2,70–4,53), чем у мужчин (ОР 2,06; 95 % ДИ 1,81–2,34). Таким образом, половые различия в течении ССЗ, наблюдающиеся в общей популяции, намного меньше у лиц с СД, и причина этому пока неясна.

По результатам данных исследования UKPDS, выявлено, что только ¹/₂ часть β–клеток поджелудочной железы к моменту клинической манифестации СД продолжают нормально вырабатывать инсулин, тем самым, увеличивая риск развития ССЗ и смертность при СД 2 типа [15].

Известно, что СД 2 типа протекает периодом длительной эугликемической ИР, которая постепенно переходит в дефицит β­клеток с выраженным СД, тем самым, вызывая поражение органов­мишеней и повышение риска развития сердечно­сосудистых осложнений. Эксперты ВОЗ и ADA расходятся во мнении о том, следует ли диагностировать СД на основании гликемии натощак или через 2 ч после нагрузки глюкозой. В связи с этим важно иметь представление о связи этих состояний со смертностью и сердечно­сосудистым риском [16].

Данные клинических и проспективных исследований свидетельствуют, что не только СД, но и ранние нарушения углеводного обмена являются независимыми факторами и предикторами ССЗ, обусловленные с атеросклерозом (уровень доказательности А; класс I) [8].

По данным клинического исследования Euro Heart, среди пациентов с ИБС до 30 % имеют предиабет, и после выписки пациентов частота предиабета практически не изменяется.

Исследование Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factors Study, которое проходило 11 лет, выявило, что у лиц с МС риск развития ИБС развивается в 3–4 раза чаще и смертность от ИБС и от всех причин в 2 раза выше по сравнению с лицами без МС [17].

Исследование Nurses’ Health Study показало, линейную корреляционную связь этапов континуума СД с развитием ССЗ [18]. Лица с СД имеют риск развития ССЗ в 5 раз выше по сравнению с контрольной группой, а у лиц с доклинической стадией СД риск составляет 2,40–3,64 %.

Фремингемское исследование показало, что наличие НТГ повышает риск развития СД 2 типа и значительно увеличивает риск развития сердечно­сосудистых осложнений в большей степени, чем АГ и гиперХС. Ведущим ФР в развитии осложнений в предиабетический период является ПГ [19].