В клинической практике, программа изменения образа жизни воспринимается, как трудновыполнимая задача, и только у 30 % лиц с предиабетом может считаться успешным методом лечения, что связано с низкой приверженностью пациентов к немедикаментозным методам лечения. Эти обстоятельства требует применения лекарственный препаратов у большинства больных с ранними нарушениями углеводного обмена.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов у лиц с предиабетом и высоким риском развития осложнений при неэффективности изменения образа жизни может применяться лекарственная терапия. Такая стратегия может снизить риск развития ССЗ (уровень доказательности I A) [1]. Медикаментозная терапия, направленная для достижения целевых уровней гликемии, подбирается в зависимости от метаболического статуса. Другими словами, коррекция нарушений углеводного обмена требует дифференцированного подхода, при этом, достижение целевых уровней гликемии является залогом снижение общей смертности и сердечнососудистой смертности, в частности.
Согласно данным проспективных исследований контроль гликемии является одним из важных методов уменьшения прогрессирования заболевания и его осложнений [2]. За последнее время портфель сахароснижающих препаратов значительно расширился. Препараты для контроля гликемии можно разделить на четыре группы: 1) препараты, стимулирующие секрецию инсулина — с екретагоги (производные сульфонилмочевины и меглитиниды, аналоги ГПП1 и ингибиторы ДПП4); 2) повышающие чувствительность к инсулину — сенситайзеры (бигуаниды, тиазолидиндионы); 3) ингибирующие всасывание глюкозы в кишечнике (ингибиторы альфаглюкозидаз); 4) угнетающие реабсорбцию глюкозы в почках — SGLT2ингибиторы.
В табл. 1 представлены основные характеристики лекарственных препаратов, используемых в лечении нарушений углеводного обмена.
Таблица 1
Варианты фармакологического лечения нарушений углеводного обмена
| Класс препаратов | Эффект | Изменение массы тела | Гипогликемия (на монотерапии) | Побочные эффекты |
| Метформин | Чувствительность к инсулину | Нет/ потеря | Нет | Побочные эффекты ЖКТ, лактат ацидоз, снижение СКФ, гипоксия, дегидратация |
| Производные сульфонилмочевины | Повышение уровня инсулина | Повышение | Да | Аллергия, риск гипогликемии набора веса |
| Меглитиниды | Повышение уровня инсулина | Повышение | Да | Частое дозирование, риск гипогликемии |
| Класс препаратов | Эффект | Изменение массы тела | Гипогликемия (на монотерапии) | Побочные эффекты |
| Ингибиторы альфаглюкозидаз | Ингибитор абсорбции глюкозы | Нет | Нет | Побочные эффекты ЖКТ, частое дозирование |
| Пиоглитазон | Чувствительность к инсулину | Повышение | Нет | СН, отёки, переломы, рак мочевого пузыря (?) |
| Агонист GLP1 | Повышение уровня инсулина | Снижение | Нет | Побочные эффекты ЖКТ, панкреатит, парентеральный приём |
| Ингибиторы дипептидилпептидазы4 (глиптины) (иДПП4) | Повышение уровня инсулина | Нет | Нет | Панкреатит |
| Инсулин | Повышение уровня инсулина | Повышение | Да | Парентеральный приём, риск набора веса и гипогликемии |
| Ингибиторы SGLT2 | Блок реабсорбции глюкозы в проксимальном извитом канальце | Снижение | Нет | Инфекции мочевыводящих путей |
Сокращения: СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ЖКТ — желудочнокишечный тракт, СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа, СН — сердечная недостаточность.
Для нормализации уровня гликемии у лиц ранними нарушениями углеводного обмена применяются антигипергликемические препараты, которые делятся в три группы: бигуаниды, ингибиторы альфаглюкозидазы и тиазолидиндионы. Отличительной чертой антигипергликемических препаратов является отсутствие их влияние на функцию бетаклеток поджелудочной железы, поэтому риск гипогликемии минимальный.
Метформин является единственным представителем бигуанидов, применяемый в клинической практике. Влияние метформина на углеводный обмен обусловлено несколькими механизмами. Первый — повышение чувствительности периферических тканей к инсулину. Это обусловлено потенцирующим влиянием препарата на рецепторные и пострецепторные звенья передачи инсулина внутрь клетки. Метформин нормализует активность тирозинкиназы инсулинового рецептора, а также стимулирует синтез белков — транспортеров GLUT1, локализующимися в плазматической мембране, и GLUT4, расположенных преимущественно во внутриклеточных мембранах. Второй — усиление синтеза гликогена и снижение повышенной продукции глюкозы за счет торможения глюконеогенеза, уменьшения окисления СЖК и липидов. Это связано с повышением чувствительности гепатоцитов к инсулину и подавлением ключевых ферментов глюконеогенеза (пируваткарбоксилазы и фосфоенолпируваткарбоксикиназы). Третий — замедление всасывания глюкозы в кишечнике и повышение ее утилизации клетками кишечника, благодаря чему происходит сглаживание гипергликемических пиков после еды.
Эффективность метформина у больных СД 2 типа продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований, согласно которым препарат снижает риск развития макрососудистых осложнений. В литературе представлены данные о роли метформина в первичной профилактике СД у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена. В частности, в исследовании DPP было показано, что применение метформина (суточная доза 1700 мг) у пациентов с НТГ на протяжении трех лет снизило риск развития СД 2 типа на 31 % [3]. Кроме того, на фоне приема метформина, не отмечалось прибавки массы тела и даже наблюдалась тенденция к ее снижению. Наиболее эффективно метформин снижал риск развития СД 2 типа у лиц в возрасте до 45 лет, а также у лиц с выраженным ожирением (ИМТ > 35 кг/м2). В этих группах риск развития СД 2 типа снижался на 44–53 % [4, 5].