Показания и противопоказания
Различные методы ФР показаны всем пациентам с СД 2 типа. Важен индивидуальный подход при выборе интенсивности нагрузки, а также регулярный контроль гликемии до, после, а иногда и во время тренировки. Противопоказаниями к ФТ являются: декомпенсация СД, с выраженными колебаниями уровня гликемии, многочисленными осложнениями тяжелого течения, а также резкие колебания гликемии во время велоэргометрической нагрузки, недостаточность кровообращения II Б степени и выше, ишемическая болезнь сердца III-IV функциональные классы (ФК), гипертоническая болезнь II Б, III степени кризового течения с выраженными изменениями в органах-мишенях; другие сопутствующие заболевания и состояния, препятствующие проведению физических тренировок (артриты различной этиологии, радикулиты, травмы и др.).
Пациенты с хорошим гликемическим контролем и отсутствием выраженных осложнений СД практически не нуждаются в строго контролируемых ФТ, они могут заниматься в группах «Здоровье» по месту жительства и фитнес-клубах. Пациенты с нестабильными показателями гликемии и с тяжелой формой поздних осложнений СД нуждаются в индивидуальном подборе физических упражнений, даже если пациент вынужден соблюдать постельный режим.
Оценка функционального состояния пациента
Перед началом проведения ФТ необходимо определить функциональное состояние пациента по следующим критериям.
- Функциональное состояние ССС
- Уровень среднесуточной гликемии и стабильность течения СД.
- Наличие и степень тяжести осложнений СД.
- Наличие сопутствующих заболеваний.
- Физическая работоспособность пациента или его индивидуальная толерантность к ФН.
Диагностический комплекс включает изучение следующих параметров:
- ЭКГ в покое.
- Оценка гликемического профиля в течение суток или CGMS-мониторирование гликемии.
- Офтальмоскопия с широким зраком и оценка состояния сосудов глазного дна.
- Проведение реовазографии и реоэнценфалографии по показаниям.
- Проведение ВЭМ-пробы и (или) спироэргометрии.
- Исследование уровня гликемии до проведения ВЭМ-пробы и через 10 минут отдыха.
- Проведение ЭХО-КГ.
На основании результатов проведенного обследования определяют объем и режим ФТ, а также выявляют противопоказания к их проведению.
Для характеристики функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой рекомендовано использовать классификацию, предложенную Ароновым Д.М.
(Таблица 1).
Таблица 1.
Функциональная характеристика пациентов с ИБС
| Метод исследования | Показатель | Функциональный класс |
| I | II | III | IV |
| Спироэргометрия | Число МЕ | 7 и более | 4-6,9 | 2-3,9 | Менее 2 |
| Велоэргометрия | Двойное произведение (ЧСС х АД сис. х 103) | Более 278 | 218-277 | 151-217 | До 150 |
| Мощность последней ступени нагрузки кум/мин | 750 и выше | 450-600 | 300 | 150 или проба проти- вопоказана |
| Клинические данные | Степень нагрузки, вызывающая стенокардию напряжения | Чрезмерные нагрузки | Высокие нагрузки | Обычные нагрузки | Минимальные нагрузки |
| Сердечная недостаточность | нет | Нет или I ст. | Нет или I-II ст. | Нет или I-III ст. |
Оперативный контроль за пациентами в ходе каждого занятия
К очередному занятию пациенты могут приступить после кратковременного предварительного собеседования и осмотра. К занятию допускаются лица со стабильным состоянием и отсутствием выраженных изменений со стороны ССС и уровня гликемии (по сравнению с фоновым состоянием). Пациенты на дробной инсулинотерапии должны корректировать дозу короткого инсулина в день проведения занятия. Проводить занятия рекомендовано не ранее чем через час после обязательного легкого завтрака.
Учитывая выраженную зависимость уровня гликемии от многих причин, не всегда поддающихся контролю, необходимо определять уровень сахара в крови перед каждым занятием, а при неудовлетворительном самочувствии – и вовремя, и после занятий. Незначительные изменения с тенденцией к уменьшению уровня гликемии после нагрузок свидетельствуют о благоприятном воздействии нагрузки на пациента. Неблагоприятной реакцией на нагрузку является: увеличение уровня сахара в крови по сравнению с исходным или резкое его снижение. В последнем случае пациенту следует съесть небольшое количество углеводов (1-2 ХЕ, что эквивалентно 2-4 кускам сахара или 200 мл сока).
При адекватной тренировочной нагрузке болевые ощущения не возникают. При превышении допустимой интенсивности может развиться болевой синдром по типу стенокардии. В этом случае нагрузку следует либо прекратить, либо уменьшить. Если боль не исчезает в течение 1-2 минут после прекращения нагрузки, рекомендовано медикаментозное купирование приступа и контроль за состоянием пациента до полной стабилизации. При выраженном и продолжительном болевом приступе необходима регистрация ЭКГ, сопоставление ее с исходным ЭКГ и выбор тактики лечения в зависимости от генеза болевого приступа. Однако, не все пациенты, у которых при нагрузке появляется болевой синдром, сообщают об этом медицинскому персоналу. Задача врача –активно выявлять подобные случаи. В случае возникновения болевых ощущений в икроножных мышцах у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей нагрузку также следует уменьшить или прекратить.