К Положению (типовому) по проведению длительной искусственной вентиляции легких в домашних условиях при оказании паллиативной медицинской помощи.
Анкета для заполнения о состоянии домашних условий пациента[8]
Фамилия, имя, отчество пациента
Возраст
Домашний адрес фактический
Домашний адрес по регистрации Номер страхового медицинского полиса
Жилище пациента представляет собой:
Дома имеется cтационарный телефон
На входе в жилище имеется домофон
Доступность жилья для экстренной службы спасения
Перечень больниц по месту жительства:
1.
2.
3.
Энергоснабжение
Дом имеет электроснабжение
Электрические розетки заземлены
Используются удлинители, соответствующие техническим требованиям для использования медицинского оборудования в домашних условиях
Напряжение в электросети достаточное для использования медицинского оборудования в домашних условиях
Пожароопасность
Аварийный выход и план действий при пожаре имеется
Имеются пожарные огнетушители
Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии
Пожарные огнетушители были проверены в последние 30 дней
Экологические требования
Доступ к медицинскому оборудованию удобный и адекватный
Размер двери позволяет беспрепятственно проносить медицинское оборудование для ИВЛ, наблюдения и ухода за пациентом
В жилище нет домашних насекомых и (или) грызунов
Препятствия для безопасного передвижения по дому (пороги и др.) отсутствуют
- Нет
- Имеются: _____________________________________________________
Холодильник/морозильная камера технически исправны
Централизованное водоснабжение в адекватном состоянии
Отопительная система жилища представляет собой:
- централизованное отопление
- нецентрализованное отопление (пояснить, какое именно)
В жилище имеются системы кондиционирования и охлаждения воздуха
Системы кондиционирования и охлаждения воздуха жилища представляют собой:
- кондиционер
- сплит-систему
- увлажнитель воздуха
- иное (что)
Домашние животные (вид, количество)
Родители пациента или лица, осуществляющие уход, информированы о всех возможных рисках и опасностях, установленных при оценке бытовых условий
Рекомендации по повышению уровня безопасности домашних условий пациента
1.
2.
3.
4.
Родители пациента или лица, осуществляющие уход, подтверждают, что им понятны проблемы безопасности и рекомендации по улучшению безопасности пациента
- Да
- Нет (врач поставлен об этом в известность)
- Нет сведений
План последующих действий
1.
2.
3.
4.
Подпись: Дата: