Клиническое наблюдение 1. Мальчик 6 лет, по национальности – вьетнамец, был госпитализирован в МДГКБ 17 мая 2020 г. C 3 по 8 апреля 2020 г. вместе с родителями перенес фебрильное ОРЗ, не обследовались. С 12 мая появились жалобы на повышение температуры тела до 39–39,4 °C, головные, зубные боли, снижение аппетита, однократную рвоту; принимал парацетамол с кратковременным эффектом. 15 мая у ребенка появилась пятнистая сыпь на туловище, ладонях и подошвах, усиливающаяся на высоте лихорадки. Мальчик был осмотрен педиатром, назначена терапия азитромицином, парацетамолом, без эффекта, мальчик был доставлен в МДГКБ. При осмотре состояние средней тяжести, ребенок вялый, капризный. Температура тела 37,8 °C. Рост 123 см, масса тела 19 кг, ИМТ – 12,6 кг/м2. Кожные покровы смуглые, мелкоточечная сыпь на туловище, эритема ладоней и стоп (рис. 2). Периферические лимфоузлы не увеличены. Губы ярко-красные, диффузная гиперемия слизистой оболочки полости рта, явления гингивита. В легких хрипы не выслушиваются, ЧДД 28 в мин., ЧСС 112 в мин. SpO2 98%. Выявлялись ригидность затылочных мышц, менингеальные симптомы, был заподозрен бактериальный менингит.
В анализах крови лейкоциты 10,9х109/л, нейтрофилы 90%, тромбоциты 166х109/л, СОЭ 33 мм/ч; гипопротеинемия (59 г/л), гипоальбуминемия (27 г/л), повышение уровня СРБ (217 мг/л), ферритина (340 мкг/л), D-димера (767 нг/мл), АЛТ (89 Ед/л), АСТ (70 Ед/л), триглицеридов (3,5 ммоль/л), гаммаглутамилтрансферазы (98 Ед/л), С4 компонента комплемента (51,3 мг/дл). При исследовании ликвора данных за нейроинфекцию не получено (цитоз 1/3 мкл, белок 0,17 г/л). Компьютерная томография (КТ) головного мозга без патологии, КТ органов грудной клетки выявило ретикулярные изменения в S10 слева (рис. 3).
Обследован на наличие маркеров COVID-19: ПЦР мазка из носоглотки – РНК SARS-CoV-2 не обнаружено, при серологическом исследовании специфические IgM не выявлены, но получен диагностический титр IgG (77,56 ед/мл, референтные значения 0-10), свидетельствующий о перенесенной инфекции.
На 2-й день пребывания в стационаре состояние ребенка с отрицательной динамикой, тяжелое, фебрильная лихорадка (до 38,4 °C), появились симптомы склерита, конъюнктивита, хейлита (губы ярко-красные, сухие, потрескавшиеся, «малиновый» язык с мелкими геморрагиями на слизистой оболочке полости рта), пастозность век, кистей и стоп, жалобы на тошноту, боли в животе; отрицательный диурез. Зарегистрирована отрицательная динамика лабораторных показателей: появилась анемия (Hb 93 г/л); СОЭ 70 мм/ч; усилилась гипопротеинемия (46,3 г/л), гипоальбуминемия (21,8 г/л), вырос уровень СРБ (193 мг/л), повышение уровня прокальцитонина (4,18 нг/мл), тропонина I (48,7 10 пг/мл). На этом фоне появились распространенные отеки, одышка (ЧДД 60 в мин), гепатомегалия (печень на 3 см ниже края реберной дуги); при аускультации ослабление дыхания в легких, глухость тонов сердца, систолический шум в V точке; двусторонний плевральный выпот по данным УЗИ и КТ органов грудной клетки, потребовавший проведения торакоцентеза, было эвакуировано 120 мл соломенно-желтой жидкости, посевы роста не дали. При УЗИ брюшной полости выявлен мезаденит (множественные сливающиеся лимфоузлы до 14 мм в диаметре), свободная жидкость в брюшной полости объемом до 65 мл, инфильтративные изменения брыжейки.
По данным ЭКГ субэпикардиальное повреждение в области боковой и заднедиафрагмальной стенок ЛЖ, элевация сегмента ST в отведениях I, II, III, AVF, V5, V6 (рис. 4).
По данным ЭхоКГ: размеры полостей сердца в пределах нормы, клапаны сердца без патологии, фракция выброса ЛЖ 73%, диаметр и стенка коронарных артерий не изменены, выпот в полости перикарда, сепарация листков перикарда за заднебоковой стенкой ЛЖ 2 мм. С учетом длительности лихорадки более 5 дней, склерита, хейлита, сыпи, пастозности и эритемы ладоней и стоп, результатов обследования на 8 день болезни была диагностирована полная форма БК, миоперикардит, ДМВС, ассоциированный с COVID-19 в соответствии с критериями, представленными в табл. 2.
Терапия включала ИГВВ (2 г/кг в течение суток), АСК (80 мг/кг/сут), гепарин (10 Ед/кг/час в непрерывной инфузии), повторную трансфузию альбумина, антибиотики (цефтриаксон+сульбактам, цефепим, метронидазол, ванкомицин), диуретики (фуросемид, спиронолактон). На фоне терапии состояние ребенка с положительной динамикой, с 11 дня болезни купирована лихорадка, с 17 дня отмечается мелкопластинчатое шелушение ладоней (рис. 5).
В анализах крови на 2 неделе заболевания появился характерный для БК тромбоцитоз (743х109/л), сохранялось ускорение СОЭ (77 мм/ч), повышение уровня ферритина (113 мкг/л), уровни белка, альбумина, СРБ нормализовались. По данным ЭКГ и ЭхоКГ, явления миоперикардита купированы, коронарные артерии интактны. Ребенок был выписан из стационара на 17 день болезни с рекомендациями продолжить прием АСК (100 мг/сут), спиронолактона. При контрольной ЭхоКГ, выполненной в катамнезе (09.06.2020 г.), зарегистрировано утолщение стенок коронарных артерий, эктазия левой коронарной артерии до 3,7 мм. Наблюдение за ребенком продолжается.
Клиническое наблюдение 2. Девочка 2 лет 4 мес. была госпитализирована в МДГКБ 18 мая 2020 г. При тщательном расспросе было установлено, что в апреле у матери и у деда имели место кратковременные и легкие проявления респираторной инфекции, к врачу не обращались, обследование на COVID-19 не проводилось. У ребенка с 10 мая 2020 г. появилась фебрильная лихорадка, но в последующие дни отмечалась тенденция к нормализации температуры тела. С 13 мая 2020 г. – выраженный отек шеи слева (лимфаденит), с 17 мая 2020 г. – отек шеи с двух сторон, температура тела вновь поднималась до фебрильных значений. Девочка наблюдалась педиатром по месту жительства с диагнозом «инфекционный мононуклеоз», при второй волне лихорадки была назначена антибактериальная терапия (кларитромицин). На 9 день фебрильной лихорадки, непосредственно после начала приема антибиотика, у девочки появилась сыпь на ладонях, стопах, кащицеобразный стул до 4 раз в сутки. Ребенок был госпитализирован в МДГКБ с направляющим диагнозом «инфекционный мононуклеоз».
При поступлении состояние ребенка было средней тяжести. Температура тела 38,1 °C. Кожные покровы бледные, мелкоточечная сыпь на ладонях и стопах, пастозности и отеков нет. Склерит, явления хейлита, которые в последующие сутки были менее выражены. Гиперемия ротоглотки. Отмечается увеличение лимфатических узлов шеи: слева размером до 3 см, справа до 2 см, плотно-эластической консистенции, болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание незначительно затруднено. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 26 в мин., SpO2 97%. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 120 в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см. Стул кашицеобразный. Диурез сохранен. Менингеальных знаков нет.