Италия. В статье, опубликованной 13 мая 2020 г. в журнале «Lancet», сообщается о вспышке БК в провинции Бергамо, где отмечалась высокая заболеваемость и смертность от COVID-19. Если в период с 1 января 2015 г. по 17 февраля 2020 г. в данной провинции у 19 детей в возрасте до 5 лет была диагностирована полная (13) и неполная (6) формы БК (средняя частота БК составила 0,3 случаев в месяц, заболеваемость 0,019%), то с 18 февраля по 20 апреля 2020 г. зарегистрирован подъем заболеваемости – выявлено 10 пациентов, отвечающих клиническим критериям (табл. 2) полной (5) и неполной (5) форм БК (средняя частота заболеваемости составила 3,5%). У 8 из 10 пациентов были выявлены антитела IgM и/или IgG к SARS-CoV‑2; у 2 – антигены вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазков из носоглотки; у 2 детей отсутствовали лабораторные маркеры и анамнестические данные COVID-19. Для выявленного заболевания был предложен термин «КПЗ». В статье приведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных двух групп пациентов: 1-я группа – дети с БК (7 мальчиков, 12 девочек; средний возраст 3 года); 2-я группа – дети с КПЗ (7 мальчиков, 3 девочки; средний возраст 7,5 лет). Статистически значимо дети с КПЗ были старше, с бо́льшим индексом массы тела (ИМТ), имели более тяжелое течение острого периода с респираторными, желудочно-кишечными, менингеальными симптомами, развитием сердечно-сосудистых поражений – синдром шока (0 из 19 против 5 из 10), клиническими и биохимическими признаками миокардита (2 из 19 против 6 из 10). Эктазия коронарных артерий наблюдалась у 2 пациентов с КПЗ. Характерными лабораторными признаками были лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, биохимические признаки синдрома активации макрофагов (САМ, у 5 из 10 пациентов). Кроме этого, дети из группы КПЗ чаще (7 детей), по сравнению с группой пациентов с БК (2 ребенка), требовали, помимо назначения стандартной терапии, включающей иммуноглобулин для внутривенного введения (ИГВВ) и ацетилсалициловую кислоту (АСК), применения метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сут. в течение 5 дней (табл. 1) [5]. Ранее описанный синдром шока при БК (табл. 2) развивается у 7% пациентов и характеризуется более выраженными лабораторными маркерами воспаления, тромбоцитопенией, повышенным риском развития аневризм коронарных артерий (АКА), митральной регургитации и длительной дисфункции миокарда, такие пациенты могут быть резистентны к терапии ИГВВ [9]. САМ (табл. 2) является формой «цитокинового шторма», описанного у взрослых с тяжелой COVID-19, а также у пациентов с системным вариантом ювенильного идиопатического артрита [10; 11].
Франция и Швейцария. 17 мая 2020 г. в журнале «Circulation» были опубликованы результаты наблюдения 35 детей от 2 до 16 лет (34 ребенка были старше 6 лет, средний возраст 10 лет), госпитализированных в период с 22 марта по 30 апреля 2020 г. в 12 госпиталей Франции и один госпиталь Швейцарии. Критериями включения были наличие лихорадки (>38,5°С), кардиогенного шока или острой дисфункции левого желудочка (ЛЖ, фракция выброса ЛЖ<50%), уровень С-реактивного белка (СРБ) >100 мг/мл. COVID-19 была подтверждена у 89% больных серологическим методом и/или с помощью ПЦР. Сопутствующие заболевания были у 10 (28%) детей: избыточная масса тела у 6 детей (17%), бронхиальная астма – у 3 (9%), системная красная волчанка у 1 ребенка (3%).
Клинические проявления включали боли в животе, рвоту или диарею (у 83% больных), симптомы кардиогенного шока (у 80%), респираторные (у 65%), менингеальные симптомы (у 31%), боли в грудной клетке (у 17%). Признаки БК встречались часто (конъюнктивит, склерит у 89%, сыпь на коже у 57%, хейлит у 54%, шейная и брыжеечная лимфаденопатия у 60%), но ни один из пациентов не соответствовал критериям полной формы заболевания. У 2 пациентов проводилась диагностическая лапароскопия (рис. 1). У всех пациентов отмечалась высокая лабораторная активность с повышением уровня СРБ, D-димера, N-терминальной части прогормона мозгового натрийуретического пептида (BNP) NT-proBNP или BNP, интерлейкина (ИЛ) 6, что соответствовало критериям САМ и развитию «цитокинового шторма». Повышение уровня тропонина I было незначительным или умеренным. У одного пациента был зарегистрирован подъем сегмента ST на электрокардиограмме. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) было выявлено снижение систолической функции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ ниже 30% наблюдалась у 10 пациентов, у остальных она составляла 30–50%), z-score размеров ЛЖ был нормальным при поступлении у 83% пациентов, гипокинезия ЛЖ была выявлена у 89%, у 9% – сегментарная гипокинезия стенки, у одного пациента – признаки синдрома Такоцубо. Перикардиальный выпот присутствовал в трех случаях. Эктазия коронарных артерий (z-score >2) была обнаружена у 17% пациентов, при этом до настоящего времени АКА не сформировались, за детьми продолжается наблюдение. Большинство (80%) пациентов нуждались в инотропной поддержке, 29% – в искусственном кровообращении с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); 2/3 пациентов требовали искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Первой линией терапии у 71% пациентов был ИГВВ (одному ребенку потребовалось повторное введение из-за сохраняющейся лихорадки), гепарин был назначен 66% детей, глюкокортикостероиды (ГКС) – 34% пациентов из группы высокого риска, имеющих симптомы неполной формы БК, 9% детей с выраженным воспалительным процессом была назначена терапия анакинрой. У большинства (80%) пациентов отмечалось благоприятное течение болезни, на момент публикации 20% еще находились в стационаре. Полное восстановление функции ЛЖ наблюдалось у 71% больных, у 14% сохраняются остаточные легкие или умеренные признаки систолической дисфункции ЛЖ с фракцией выброса >45%. Ни у кого не было зарегистрировано тромботических или эмболических осложнений, летальных исходов (табл. 1). Средняя длительность пребывания в ОРИТ составила 7 дней (3,7–10 дней), в стационаре – 10 дней (8–14 дней) [12].
Великобритания. 8 июня 2020 г. в журнале «JAMA» была опубликована статья с клинической характеристикой 58 детей (25 мальчиков, 33 девочки) в возрасте от 3 месяцев до 17 лет (средний возраст, Ме, 9 лет) с педиатрическим воспалительным мультисистемным синдромом, по времени ассоциированным с SARS-CoV-2, наблюдавшихся в 8 больницах Англии в период с 23 марта по 16 мая (конечная дата наблюдения 22 мая) 2020 г., включая пациентов, описанных ранее в публикации 23 мая [8]. По расовой принадлежности больные распределялись следующим образом: европеоиды (светлокожие) – 12 (21%), монголоиды – 18 (31%), негроиды (темнокожие) – 22 (38%), другие – 6 (10%). При обследовании на маркеры COVID-19 положительная ПЦР была у 26% (15/58) пациентов, высокий титр IgG был выявлен у 87% (40/46) пациентов, в целом 78% пациентов имели маркеры COVID-19. Сопутствующие заболевания присутствовали у 7 детей: бронхиальная астма (у 3), неврологические заболевания (у 2), серповидно-клеточная анемия (у 1), алопеция (у 1). При бактериологическом исследовании крови, отделяемого ротоглотки стафилококки и стрептококки не были выявлены. У одного пациента были выявлены аденовирус и энтеровирус, у одного – значительная виремия Эпштейна-Барр-вируса.
У всех пациентов наблюдалась постоянная лихорадка длительностью от 3 до 19 дней в сочетании с болями в горле (10%), головными болями (26%), рвотой (45%), болями в животе (53%) и диареей (52%). Сыпь имела место у 52% детей (у одного ребенка – в виде пурпуры), конъюнктивит у 45%, лимфаденопатия у 16%, изменения слизистой оболочки и красные потрескавшиеся губы у 29%, отечность кистей и стоп у 16% детей. У всех пациентов были лабораторные признаки выраженного воспалительного процесса: высокий уровень СРБ (Ме 229 мг/л), ферритина (Ме 610 мкг/л), нейтрофилез (Ме 13×109/л). Концентрации тропонина были повышены у 68% (34/50) больных, NT-proBNP – у 83% (24/29). 50% пациентов нуждались в интенсивной терапии, у 22% детей развилось острое повреждение почек, у 47% – шок, требующий инотропной поддержки, в ИВЛ нуждались 43% больных. Двум детям потребовалась ЭКМО в связи с выраженной дисфункцией миокарда. 71% пациентов получили лечение ИГВВ, 64% ГКС, 14% инфликсимаб, 5% анакинру (табл. 1).