3.1 Лечение неметастатического РПЖ
Подходами к ведению больных неметастатическим РПЖ, рекомендованными в клинической практике, являются активное наблюдение, радикальная простатэктомия, ЛТ (дистанционная, брахитерапия), андрогедепривационная терапия (АДТ) и выжидательная тактика. Выбор метода осуществляется индивидуально, в соответствии с группой риска, наличием сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительностью жизни, расчетным риском поражения регионарных лимфоузлов (табл. 6), объемом предстательной железы и наличием симптомов
Активное наблюдение подразумевает отсутствие лечения и регулярные повторные обследования, включающие контроль ПСА каждые 6 мес., пальцевое ректальное исследование, МРТ таза с контрастированием каждые 12 мес. и повторную биопсию по клиническим показаниям в зависимости от динамики ПСА и результатов МРТ. Показанием к назначению радикального лечения служит появление признаков прогрессирования заболевания: появление аденокарциномы группы градации 4 или 5, большее количество позитивных столбцов в биоптате. Активное наблюдение в качестве возможной опции показано бессимптомным больным групп очень низкого, низкого и благоприятного промежуточного риска с ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ) ≥ 10 лет, желающих сохранить высокое качество жизни как можно дольше.
Дистанционную ЛТ (ДЛТ) по радикальным программам необходимо проводить с применением методики 3D-конформной и/ или IMRT (конформное облучение) и достижением высоких суммарных очаговых доз (СОД). Режим гипофракционирования (60 Гр по 3 Гр за фракцию, 70 Гр по 2,5 Гр за фракцию) принят в качестве стандартного подхода по совокупности нескольких больших рандомизированных исследований и предлагает более удобное для пациентов и более дешевое для государственного бюджета лечение. Стандартное франкционирование также возможно (78–79,2 Гр по 1,8–2 Гр за фракцию). Ультрагипофракционированный подход (от 5–7 фракций) возможен в центрах с наработанным опытом. ДЛТ показана в качестве возможной опции больным группы очень низкого риска с ОПЖ ≥ 20 лет, группы низкого риска с ОПЖ ≥ 10 лет, групп промежуточного, высокого и очень высокого риска.
Брахитерапия (введение в ткань предстательной железы радиоактивных зерен 125I, 103Pd, или 192Ir) в качестве возможного самостоятельного метода лечения показана пациентам группы очень низкого риска с ОПЖ ≥20 лет, группы низкого риска с ОПЖ ≥10 лет и больным группы промежуточного риска. Пациентам групп высокого и очень высокого риска с симптомами РПЖ или ОПЖ ≥ 5 лет возможно проведение брахитерапии в комбинации с ДЛТ. Проведение адъювантной АДТ увеличивает общую выживаемость больных групп промежуточного, высокого и очень высокого риска, получающих ЛТ. Рекомендовано назначение адъювантной АДТ в течение 4– 6 мес. в группе неблагоприятного промежуточного риска и в течение 1,5–3 лет — в группе высокого и очень высокого риска. Для проведения АДТ необходимо использование медикаментозных методов кастрации; монотерапии бикалутамидом в дозе 150 мг/ сут. допустима у пациентов с противопоказаниями к назначению агонистов ГРГ. Хирургическая кастрация в качестве адъювантной АДТ не рекомендована.
Радикальная простатэктомия (РПЭ) — метод радикального хирургического лечения неметастатического РПЖ, подразумевает удаление простаты и семенных пузырьков. Тазовая лимфаденэктомия во время РПЭ должна выполняться больным группы промежуточного риска с расчетной вероятностью поражения лимфоузлов таза ≥ 2 %, а также всем пациентам групп высокого и очень высокого риска. Использование лапароскопического и лапароскопического робот-ассистированного доступов не снижает выживаемость, уменьшая сроки реконвалесценции и функционального выздоровления. РПЭ рекомендована в качестве возможной опции больным группы очень низкого риска с ОПЖ ≥ 20 лет, групп низкого и промежуточного риска — с ОПЖ ≥ 10 лет, групп высокого и очень высокого риска при наличии симптомов или ОПЖ ≥ 5 лет.
При выявлении морфологических факторов риска прогрессирования в препарате, полученном во время РПЭ — прорастание опухоли через капсулу простаты (рТ3а), в семенные пузырьки (рТ3b), категории pN0 и ПСА после РПЭ < 0,1 нг/ мл — показано динамическое наблюдение с отсроченной ДЛТ (66,6 –70,2 Гр по 1,8–2,0 Гр за фракцию) до момента повышения ПСА. При наличии опухоли по краю хирургического разреза (R +) у пациентов с категорией pN0 возможно применение двух лечебных опций: немедленная или отсрочен- ная до момента повышения ПСА ДЛТ (66,6 –70,2 Гр по 1,8–2,0 Гр за фракцию). При наличии определяемого ПСА (≥ 0,1 нг/ мл) после РПЭ рекомендуется немедленная ДЛТ (66,6–70,2 Гр по 1,8–2,0 Гр за фракцию). Назначение сочетанной АДТ (6 мес.) с ДЛТ определяется уровнем ПСА и рекомендуется при уровне ПСА > 0,6 нг/ мл на момент назначения ДЛТ. Для пациен- тов с категорией рN + рекомендуется адъювантная ДЛТ в комбинации с АДТ (1,5–3 года). Применение длительной адъювантной АДТ (1,5–3 года) без ДЛТ или активное наблюдение с отсроченным лечением в случае появления признаков биохимического и / или радиологического прогрессирования рекомендуется для пациентов с ОПЖ < 5 лет.
АДТ может рассматриваться как самостоятельный метод лечения больных групп высокого и очень высокого риска с ОПЖ < 5 лет. В этих случаях для проведения АДТ допустимо использование медикаментозной или хирургической кастрации или монотерапии бикалутамидом в дозе 150 мг/ сут.
Выжидательная тактика не предполагает назначения какого-либо лечения или активного обследования. Показанием к назначению лечения является появление симптомов РПЖ. Выжидательная тактика показана больным групп очень низкого, низкого и промежуточного риска с ОПЖ < 10 лет и групп высокого и очень высокого риска, не имеющих симптомов РПЖ, с ОПЖ < 5 лет.