3.1 Лечение локализованных стадий рака коры надпочечника
Хирургическое удаление опухоли единым блоком без повреждения капсулы опухоли при локализованных стадиях болезни (I–III ст.) — единственный метод, позволяющий излечить больного АКР. Нарушение капсулы опухоли практически в 100% наблюдений приводит к местным рецидивам. Хирургический метод также применим в случае локального рецидива болезни. Ретроспективный анализ небольших исследований показал увеличение выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости при метастазэктомиях.
У пациентов с нерезектабельной опухолью и с отдаленными метастазами циторедуктивная операция позволяет добиться клинического улучшения при гормонопродуцирующих опухолях за счет уменьшения объема опухолевой массы, уменьшения болевого синдрома, снижения гормональной нагрузки и создания благоприятных условий для последующего проведения лекарственной терапии.
Лучевая терапия
Лучевая терапия на послеоперационное ложе снижает риск локального рецидива, не влияя на безрецидивную выживаемость и продолжительность жизни больных. Паллиативная ЛТ может использоваться при метастатическом поражении костей, головного мозга, а также может быть рекомендована в качестве дополнительного метода местного воздействия после нерадикального хирургического лечения (резекция R1).
Лекарственная терапия
АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
При высоком риске рецидива болезни (микроскопическая инвазия в сосуды, капсулу опухоли, Ki‑67>10%, повреждение капсулы опухоли во время операции, III стадия, резекция R1) рекомендована адъювантная терапия. В качестве адъювантной лекарственной терапии применяется ингибитор стероидогенеза митотан, который проявляет адренолитическую активность, действуя на пучковую и частично сетчатую зону, и приводит к клеточной дегенерации коры надпочечника, не затрагивая клубочковую зону. Наряду с противоопухолевым воздействием митотан повреждает внутриклеточные ферменты, участвующие в синтезе стероидов, и таким образом снижает интенсивность надпочечникового стероидогенеза. Средняя продолжительность приема митотана в качестве адъювантной терапии составляет 2 года, но не должна превышать 5 лет.
Назначение адъювантной ХТ при раке коры надпочечника остается предметом дискуссий и не рекомендовано к использованию в рутинной клинической практике. В некоторых случаях при очень высоком риске рецидива (Ki 67>30%, наличие опухолевого тромба в нижней полой вене, IV стадия или резекция R1) в качестве адъювантной терапии к митотану может добавлена комбинация противоопухолевых препаратов этопозида и цисплатина в количе‑ стве от 4 до 6 курсов.
ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО АКР
Пациенты с неоперабельным АКР, наличием распространённого метастатического процесса после резекции первичной опухоли, быстрым прогрессированием заболевания должны получать цитотоксическую терапию в комбинации с митотаном.
Пациенты с медленным прогрессированием, олигометастатической болезнью в качестве первичного лечения могут получать монотерапию митотаном, возможно в комбинации с циторедуктивными операциями. При распространенных формах АКР эффективность монотерапии митотаном составляет от 13 до 31%.
Наиболее эффективной схемой 1 линии ХТ при распространенном раке коры надпочечника является комбинация этопозида, доксорубицина и цисплатина на фоне постоянного приема митотана (EDP‑M).
Результаты 2‑й и последующих линий лечения метастатического АКР неудовлетворительные. В качестве 2 линии может применяться комбинация гемцитабина и капецитабина на фоне постоянного приема митотана.
У 4–5% больных АКР выявляются нарушения системы репарации ДНК (dMMR, MSI‑H). Таким больным в качестве 2‑й и последующих линий может быть рекомендован пемброли‑ зумаб. Как правило, распространенный АКР имеет тенденцию к быстрому прогрессированию на фоне ХТ. Медиана продолжительности жизни у этих больных не превышает 12 мес. Однако у небольшого числа пациентов с распространенным АКР отмечается индолентное течение болезни.
Схемы лечения АКР представлены в табл. 4, 5
Таблица 4. Адъювантная терапия АКР
| Режим | Препараты |
| Митотан | Митотан–начальная доза 0,5–1 г/сут. с последующим повышением дозы на 1 г каждые 4–7 дней до 4–6 г/сут., ежедневно в несколько приемов; доза регулируется достигнутой терапевтической концентрацией в крови (14–20 мг/л); необходимо проверять уровень митотана в крови по следующей схеме: - каждые 6–8 нед. до достижения целевой концентрации;
- при достижении целевой концентрации–каждые 3 мес.
Определение уровня митотана в крови необходимо при возникновении побочных эффектов |
Таблица 5. Системная химиотерапия распространенного АКР
| Режим | Препараты |
| 1 линия |
| EAP‑M | Этопозид 100 мг/м2 в/в во 2–4‑й дни + доксорубицин 40 мг/м2 в/в в 1‑й день + цисплатин 40 мг/м2 в/в в 3‑й и 4‑й дни Курс каждые 28 дней Одновременно с ХТ–митотан ежедневно в дозе, обеспечивающей его содержание в крови на уровне 14–20 мкг/мл, непрерывно |
| 2‑я и последующие линии |
| GemCap | Гемцитабин 800 мг/м2 в/в в 1‑й и 8‑й дни каждые 21 день + капецитабин 1500 мг/сут. внутрь ежедневно или Гемцитабин 800 мг/м2 в/в в 1 й и 8 й дни каждые 21 день + капецитабин 1600 мг/м2 внутрь в 1–14 дни каждые 21 день. Одновременно с ХТ–митотан ежедневно в дозе, обеспечивающей его содержание в сыворотке крови на уровне 14–20 мкг/мл, непрерывно |
| Пембролизумаб | Пембролизумаб 200 мг в/в кап. Курс каждые 21 день (при выявлении в опухоли признаков нарушения системы репарации ДНК (dMMR, MSI‑H) |