4. РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Пациенткам, не желающим сохранять беременность, выполняют прерывание беременности и проводят лечение в соответствии со стандартами лечения дисплазий и РШМ. При выявлении РШМ во время желанной беременности необходимо направлять паци‑ енток в специализированные центры с возможностью ведения и лечения данной категории больных мультидисциплинарной командой онкологов, акушеров‑гинекологов, неонатологов и возможностью интенсивной помощи недоношенным новорожденным. При диагностике РШМ во время беременности рекомендовано клиническое обследование, гистологическая верификация диагноза, выполнение УЗИ и/ или МРТ. Рентгенологические исследования и КТ во время беременности возможны только при экранировании матки

При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов по данным объективных методов обследования необходима морфологическая верификация их метастатического поражения.

Тактика лечения определяется в зависимости от стадии заболевания и срока беременности.

• При выявлении LSIL по данным кольпоскопии и цитологического исследования мазков с шейки матки беременность пролонгируют. Цитологическое исследование ш / матки выполняют в каждом триместре. Через 6 –8 недель после родов выполняют повторное обследование — кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с шейки матки.
• При выявлении HSIL по данным кольпоскопии и цитологического исследования мазков с шейки матки, под кольпоскопическим контролем выполняется прицельная биопсия наиболее измененных участков шейки матки с помощью биопсийных щипцов. Полу‑ чают 2–5 биоптатов объемом 1–5 мм 3. Если при кольпоскопии выявляются признаки инвазивного рака (атипичные сосуды), то показана эксцизионная петлевая биопсия (рекомендуемая глубина иссечения 6 –10 мм). При гистологическом подтверждении диагноза CIN II– III беременность пролонгируют, кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки проводят в каждом триместре беременности. Через 6–8 недель после родов выполняют повторное обследование, при подтверждении диагноза CIN III показана конизация шейки матки, выскабливание оставшейся части цервикального канала. При отсутствии подтверждения HSIL после беременности проводится тщательный цитологический мониторинг.
• Единственным показанием к конизации (широкой петлевой эксцизии) шейки матки во время беременности является микроинвазивный рак шейки матки по данным биопсии. Конизация (широкая петлевая эксцизия) шейки матки позволяет разграничить больных микроинвазивным раком, которых можно наблюдать, и больных, которым показано дальнейшее лечение.
• При РШМ IА1 стадии в отсутствие опухолевых клеток по краю резекции больную можно наблюдать до завершения беременности. Родоразрешение путем кесарева сечения в этом случае следует проводить только по акушерским показаниям.
• При выявлении опухолевых эмболов в лимфатических щелях у больных РШМ IА1 стадии по результатам гистологического исследования конуса шейки матки в отсутствие опухолевых клеток по краю резекции больной во II триместре беременности показана двусторонняя тазовая лимфодиссекция, которая может выполняться внебрюшинным доступом открыто или эндоскопически. Рекомендуется выполнение лимфодиссекции до 22 недели беременности. При отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах беременность пролонгируют. Родоразрешение путем кесарева сечения в этом случае следует проводить только по акушерским показаниям.
• У пациенток IA2 стадии ( установленной по результатам конизации) во II триместре беременности целесообразна двусторонняя тазовая лимфодиссекция, которая может выполняться внебрюшинным доступом открыто или эндоскопически. Рекомендуется выполнение лимфодиссекции до 22 недели беременности. При отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах беременность пролонгируют до 37–38 недели. Родоразрешение путем кесарева сечения с одномоментным выполнением модифицированной расширенной экстирпации матки (тип II / В). При желании пациентки сохранить детородную функцию трахелэктомию (тип II / В) выполняют отсрочено, через 4 – 6 недель.
• При выявлении метастазов в тазовых лимфатических узлах у пациенток IA1 или IA2 стадий РШМ во II триместре беременности целесобразно либо прерывание беременности и лечение в соответствии со стадией заболевания либо, при настоятельном желании женщины пролонгировать беременность, возможно проведение неоадъювантной ХТ.
• При выявлении IA1 или IA2 стадий РШМ (по данным конизации) в III триместре беременность пролонгируют до 37–38 недели. Родоразрешение путем кесарева сечения. Через 4– 6 недель после родов выполняется конизация шейки матки и выскабливание оставшейся части цервикального канала. Далее тактика лечения определяется по результатам гистологического исследования удаленного конуса.
• При установлении диагноза IB1 стадии РШМ в I триместре беременности лечение, как правило, начинают сразу. Однако если женщина настаивает на сохранении бере‑ менности, возможно пролонгировать ее до II триместра, когда выполняется тазовая лимфодиссекция (до 22 недели беременности). При выявлении метастазов в тазовых лимфатических узлах рекомендовано проведение неоадъювантной ХТ.
• При отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах у больных РШМ IB1 стадии с опухолями менее 2 см во II триместре беременности возможно отложить лечение до момента родоразрешения или выполнить простую трахелэктомию (тип I / А). Однако необходимо помнить, что проведение органосохраняющих операций на фоне беременности связано с высоким риском прерывания последней.
• При отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах у больных РШМ IB1 стадии с опухолями 2– 4 см во II триместре беременности, рекомендовано проведение неоадъювантной ХТ, которую следует закончить за 3 недели до планируемой даты родоразрешения.
• При установлении диагноза РШМ IB1 стадии после 22 недели беременности возможно проведение неоадъювантной ХТ или отсрочка начала лечения до момента родоразрешения.
• У больных РШМ ≥ IB2 стадии при сроках беременности до 22 недель единственным возможным способом сохранения беременности является проведение неоадъювантной ХТ с начала II триместра (не ранее 14 недели беременности).
• При установлении диагноза РШМ ≥ IB2 стадии после 22 недели беременности возможно проведение неоадъювантной ХТ или отсрочка начала лечение до момента родоразрешения.
• В качестве неоадъювантной ХТ рекомендуется применять режимы на основе препаратов платины. Наиболее часто применяется режим цисплатин 75 мг / м 2 или карбоплатинAUC 5 и паклитаксел 175 мг / м 2 с интервалом 3 недели. ХТ следует закончить за 3 недели до планируемой даты родоразрешения. Родоразрешение выполняется путем кесарева сечения. После родоразрешения лечение проводится в соответствии со стадией заболевания с учетом проведенного ранее лечения (неоадъювантная ХТ).