2. РАННИЙ (ПЕРВИЧНО ОПЕРАБЕЛЬНЫЙ) И МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЙ (ПЕРВИЧНО НЕ ОПЕРАБЕЛЬНЫЙ) РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диагноз РМЖ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий и включает в себя:

• выяснение жалоб и сбор анамнеза с целью выявления клинико-анамнестических особенностей пациента и заболевания, а также факторов, которые могут повлиять на тактику дальнейшего обследования и лечения;
• общий осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию внутренних органов, пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над -, подключичных) с целью оценки общего состояния пациента и определения клинической стадии заболевания;
• общий (клинический) анализ крови развернутый;
• биохимический общетерапевтический анализ крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), почек (мочевина, креатинин), уровень глюкозы, кальция;
• исследование свертывающей системы крови (коагулограмма);
• общий (клинический) анализ мочи;
• билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон; МРТ молочных желез — по показаниям ¹;
• R-графию органов грудной клетки; КТ/ МРТ органов грудной клетки — по показаниям ²;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза; КТ / МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием — по показаниям ²;
• радиоизотопное исследование скелета + рентгенографию и / или КТ / МРТ зон накопления РФП — по показаниям ²;
• биопсию опухоли с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани, включая определение гистологического варианта опухоли и степени злокачественности;
• определение в опухолевой ткани РЭ, РП, HER2 и Ki67;
• исследование уровня ФСГ и общего эстрадиола в сыворотке крови для оценки функции яичников³ (см. раздел 2.2.1.5, «Критерии менопаузы»);
• определение герминальных мутаций BRCA1 / 2 методом ПЦР при наличии, по крайней мере, одного из следующих факторов:
• рак молочной железы в возрасте ≤ 45 лет;
• рак молочной железы с тройным негативным фенотипом в возрасте ≤ 60 лет;
• второй (синхронный или метахронный) РМЖ в любом возрасте;
• первично множественный рак: РМЖ +эпителиальный рак яичников (включая рак маточных труб и первичный рак брюшины) или экзокринный рак поджелудочной железы в любом возрасте;
• РМЖ у мужчин в любом возрасте;
• отягощенный семейный анамнез:
  1. (наличие у кровных родственников 1–2 степени родства РМЖ в возрасте ≤ 50 лет, рака яичников, рака поджелудочной железы, рака предстательной железы, РМЖ у мужчины);
  2. наличие у кровных родственников герминальных мутаций BRCA1 / 2;
  3. неизвестный семейный анамнез у больных РМЖ в возрасте 46 –50 лет

Патоморфологический диагноз устанавливается с помощью биопсии первичной опухоли, которая должна быть выполнена до всех видов лечебных воздействий. Для адекватного клинического стадирования и определения оптимальной тактики лечения в дополнение к верификации опухоли в молочной железе рекомендуется морфологическое исследование подозрительных в отношении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (цитологическое или гистологическое и ИГХ). Биопсию опухоли рекомендуется выполнять, даже если на первом этапе планируется оперативное лечение. В отдельных (исключительных) случаях при невозможности выполнения биопсии опухоли рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием микропрепарата для морфологического подтверждения диагноза. При назначении неоадъювантной системной терапии полноценное клиническое стадирование должно быть проведено до начала лечения.

Определение в опухоли уровня экспрессии РЭ, РП, HER2 и Ki67 является обязательным; предпочтение отдается ИГХ методу. В отчет об исследовании рецепторного статуса необходимо включить не только данные о процентном содержании клеток, положительных по РЭ и РП, но и об интенсивности окрашивания. Опухоли с содержанием < 1 % окрашенных на РЭ ядер считаются отрицательными по РЭ, с содержанием от 1 до 10 % окрашенных ядер — слабоположительными, с содержанием > 10% окрашенных ядер — положительными по РЭ. Определение РП дополняет прогностическую характеристику опухоли и служит контролем возможного ложноотрицательного результата определения РЭ. Случаи положительных РП при отрицательных РЭ требуют повторного определения РП и исключения фонового окрашивания. Больные с опухолями, положительными по РП и отрицательными по РЭ могут быть кандидатами для ГТ, однако, данные об эффективности этого метода в данной подгруппе больных ограничены.

Интерпретация морфологом результатов определения РЭ должна включать оценку конкордантности результатов ИГХ и гистологического исследований. Так, например, дольковые и протоковые инвазивные карциномы низкой степени злокачественности, «чистые» тубулярные, крибриформные и муцинозные карциномы, а также инкапсулированная и солидная папиллярные карциномы крайне редко бывают отрицательными по РЭ, в то время как метапластическая карцинома (все типы), аденокистозная карцинома (и другие карциномы, похожие на рак слюнной железы), секреторная карцинома и карцинома с апокринной дифференцировкой, наоборот, крайне редко бывают положительными по РЭ.

При дискордантности данных гистологического и ИГХ исследований клиницист должен обсудить с морфологом возможные причины расхождения в полученных результатах и при необходимости назначить повторное тестирование или получение мнения второго морфолога с целью уточнения иммунофенотипа опухоли.