Основные положения относительно нефармакологических методов лечения

Пояснение. Немедикаментозные методы должны сопутствовать фармакотерапии. Одним из главных направлений такого воздействия при любых видах СМБ можно считать функциональную разгрузку соответствующей анатомической области при сохранении умеренной физической активности. Методики, позволяющие уменьшить осевую нагрузку (прежде всего, снижение массы тела), хорошо доказали свою эффективность в плане снижения болевых ощущений при ОА и НБС [192–196]. Так, показаны хорошие результаты при использовании тростей у больных коксартрозом и ортезирования при гонартрозе [197–200]. В настоящее время не вызывает сомнения, что сохранение физической активности при острой НБС обеспечивает лучший терапевтический результат, чем постельный режим [31].

Многие методики традиционной «физиотерапии», изучавшиеся в ходе РКИ, показали сомнительные результаты или отсутствие отличия от ПЛ [201]. Так, был проведен метаанализ 26 РКИ (n=2565), в которых изучалась эффективность различных видов массажа при заболеваниях, сопровождающихся СМБ. Умеренная или слабая обезболивающая эффективность была доказана для массажа при ОА и боли в плече, но не для НБС, улучшение функции – для ОА, боли в плече и НБС [202].

Эффективность низкоэнергетической лазерной терапии (НЭЛТ) при боли в шее (преимущественно связанной с МФС) оценивалась по результатам метаанализа 8 РКИ (n=443). Уменьшение боли было значимым, но небольшим, и в среднем составило 10,5 мм по 100-миллиметровой ВАШ [203]. Метаанализ 8 РКИ (n=405) НЭЛТ у больных с ОА различной локализации показал достоверное отличие от ПЛ (отключенный лазер) в пяти работах, а в трех различий между эффектом лазерного облучения и ПЛ не отмечалось [204].

По результатам метаанализа 9 РКИ, эффективность статического магнитного поля при ОА не отличалась от ПЛ: различие в уменьшении боли составило всего 2,1 мм по 100-миллиметровой ВАШ [205]. В то же время физиотерапевтические методы, основанные на использовании переменного электромагнитного поля, показали хороший эффект при ОА коленного сустава. Так, по данным метаанализа 14 РКИ (n=930), при использовании этого метода отмечалось достоверное снижение боли, в отличие от ПЛ [206]. По данным другого метаанализа, включавшего данные 9 РКИ (n=636), среднее отличие от ПЛ по уровню снижения боли при гонартрозе составило 15,1 мм по 100-миллиметровой ВАШ [207].

До настоящего времени имеются серьезные расхождения в оценке терапевтической ценности мануальной терапии [208]. Так, по данным метаанализа 20 РКИ (n=2674), представленного в 2012 г., мануальная терапия не демонстрирует преимуществ при острой НБС в сравнении с инертным воздействием или ложной мануальной терапией [209]. С другой стороны, результаты более позднего метаанализа, включавшего данные 15 РКИ, показывают достоверное уменьшение боли – как при острой, так и при хронической НБС (в среднем на 12,91 мм по 100-миллиметровой ВАШ) [210]. Тем не менее многие эксперты рекомендуют рассматривать мануальную терапию как важный компонент лечения хронической СМБ при НБС и ОА.

Акупунктура (иглоукалывание, иглорефлексотерапия) – традиционный метод китайской медицины, при котором лечебный эффект объясняется воздействием на особые точки, расположенные в местах прохождения потоков жизненной энергии ци (меридианы). Акупунктура широко используется во всем мире; ее применение было одобрено Американской коллегией ревматологов как метод, представляющий ценность для купирования боли при ОА [29]. Тем не менее следует помнить, что принцип действия акупунктуры находится в области древних мифологических представлений китайского народа и не имеет четкого обоснования с точки зрения современной науки.

По данным метаанализа 25 РКИ, акупунктура достоверно снижает выраженность боли при хронической НБС (среднее отличие от ложной акупунктуры – 16,76 мм по 100-миллиметровой ВАШ), однако не имеет преимуществ по сравнению с другими видами активной терапии [211]. Результаты другого метаанализа (13 РКИ, n=2678) также показали значительное уменьшение боли и улучшение функции у пациентов с хронической НБС при использовании акупунктуры, по сравнению с больными, не получавшими активную терапию. Однако достоверных различий между настоящей и ложной акупунктурой отмечено не было [212]. Такой результат, например, демонстрирует немецкое исследование GERAC, в ходе которого 1162 пациента с хронической НБС получали лечение с применением настоящей и ложной акупунктуры, а также «обычную» терапию (анальгетики, физиотерапия). Через 6 мес доля пациентов с существенным улучшением (≥33%, «ответившие» на лечение) в группе настоящей акупунктуры составила 47,6%, а в группе «обычной» терапии – лишь 27,4%. В то же время ложная акупунктура обеспечила такой же результат, как настоящая: доля «ответивших» на терапию составила 44,2% [213].

Похожие данные были получены в отношении применения акупунктуры при ОА. По результатам метаанализа 16 РКИ (n=3498), настоящая акупунктура обеспечивала статистически значимое, но кратковременное и очень небольшое уменьшение боли при ОА: отличие от ложной акупунктуры составило лишь 0,9 балла по 20-балльной ВАШ (абсолютное различие 4,59%) [214]. Правда, авторы более позднего метаанализа, основанного на результатах 12 РКИ и меньшем клиническом материале (n=1763), определили наличие достоверных различий между настоящей и ложной акупунктурой в отношении купирования боли, улучшения функции и качества жизни при ОА [215].

Сходный принцип – воздействие на биологически активные точки и «восстановление энергетического баланса» – лежит в основе ряда других нетрадиционных методик лечения, таких как акупрессура, «целебное прикосновение», рэйки и др. Аналогично акупунктуре, эти методы могут уменьшать выраженность СМБ. Однако исследования, подтверждающие этот факт, основаны на ограниченном материале и в большинстве своем выполнены на недостаточном методическом уровне [216].