Основные положения по использованию миорелаксантов

Пояснение. Миорелаксанты целесообразно применять в комплексном лечении СМБ при наличии болезненного гипертонуса мышц. К препаратам этого ряда, зарегистрированным в России, относятся толперизон, тизанидин и баклофен [1, 20]. Основной областью использования этих лекарств является терапия НБС; именно при этой патологии получены доказательства эффективности данных препаратов для лечения СМБ [130]. Тем не менее они могут быть назначены и при других заболеваниях, если врач предполагает важное значение в развитии болевых ощущений болезненного гипертонуса мышц. Это относится, в частности, к весьма популярному в нашей стране толперизону, эффективность и хорошая переносимость которого были показаны в серии открытых клинических исследований, в том числе при ОА крупных суставов [131–134].

Миорелаксанты целесообразно использовать в комбинации с НПВП: как показывают результаты РКИ, они способны усиливать анальгетическое действие последних [135–139]. Следует помнить, что миорелаксанты, особенно в высоких дозах, могут вызывать НР: головокружение, слабость, сонливость, снижение АД, нарушения координации движений и др. (осложнения чаще возникают при применении тизанидина) [140–143]. Поэтому данные препараты следует назначать лишь при наличии четких показаний.

Флупиртин – селективный активатор нейрональных калиевых каналов, способный оказывать обезболивающее, спазмолитическое и нейропротективное действие. Фармакологический эффект этого препарата определяется стабилизацией мембран нейронов и антагонизмом с NMDA(N-метил-D-аспартат) рецепторами, отвечающими за активацию нейрональных кальциевых каналов [144–146]. Накоплен достаточно обширный опыт применения флупиртина при лечении СМБ, в большей степени при НБС [147–149]. Ряд исследователей считают, что этот препарат может рассматриваться как альтернатива НПВП при непереносимости последних и с успехом использоваться при состояниях, сопровождающихся мышечным спазмом.

Антидепрессанты и антиконвульсанты в качестве анальгетиков широко используются при нейропатической боли, возникающей на фоне органического поражения нервной ткани (например, при диабетической и постгерпетической нейропатии). Кроме того, доказана эффективность препаратов при фибромиалгии, патогенез которой определяeтся дисфункцией ноцицептивной системы [1]. В последние годы активно обсуждается вопрос целесообразности их применения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в тех случаях, когда боль имеет хронический характер и в патогенезе участвует механизм центральной сенситизации [24, 25, 150]. В ходе РКИ получены четкие данные об эффективности дулоксетина для купирования боли при ОА и НБС [151–153]. Использование дулоксетина вошло в последние международные рекомендации по лечению ОА [29, 30]. Данных о результатах применения при ОА и НБС габапентина и прегабалина, зарекомендовавших себя как действенное средство для лечения невропатической боли, пока недостаточно. Имеются лишь единичные клинические и наблюдательные исследования, демонстрирующие эффективность этих препаратов при комбинированном использовании с НПВП [154–158].

Однако применение антидепрессантов и антиконвульсантов при СМБ целесообразно лишь в тех случаях, когда речь идет о лечении длительно сохраняющейся боли при хронических заболеваниях суставов и позвоночника. Определение показаний и контроль результатов при использовании этих препаратов должны осуществляться специалистами, имеющими опыт ведения пациентов с хронической болью. Поэтому в настоящем обзоре и в представленном в конце статьи «Алгоритме» использование антидепрессантов и антиконвульсантов не рассматривается.