- НПВП являются средством «первой линии» для лечения СМБ. Их следует назначать во всех случаях СМБ умеренной и высокой интенсивности при отсутствии абсолютных противопоказаний.
- Максимальный эффект НПВП достигается при их регулярном использовании в средних и высоких терапевтических дозах. Оценка эффективности НПВП должна проводиться через 7–14 дней от начала приема полной терапевтической дозы препарата.
- Выбор лекарственной формы НПВП и конкретного препарата определяется клинической ситуацией. Наиболее целесообразным способом применения НПВП является пероральный прием. Использование инъекционных форм НПВП показано для кратковременного лечения очень интенсивной острой СМБ и/или при невозможности перорального приема. Длительное (более трех дней) применение инъекционных форм НПВП не оправдано с точки зрения эффективности и безопасности.
- Локальные формы НПВП (мази, гели, спреи) могут использоваться в качестве дополнительного анальгетика или самостоятельного обезболивающего средства при слабой или умеренно выраженной СМБ, а также в случае невозможности системного применения этих препаратов из-за высокого риска осложнений.
- Выбор НПВП должен основываться на критериях безопасности и определяться наличием тех или иных факторов риска.
|
Пояснение. НПВП – большая группа лекарственных препаратов, основной фармакологический эффект которых определяется блокадой ЦОГ2 и снижением синтеза ПГ в области тканевого повреждения и воспаления. НПВП обладают обезболивающей, противовоспалительной и жаропонижающей активностью и являются наиболее удобным и действенным средством для купирования симптомов, связанных с поражением органов опорно-двигательного аппарата [87, 88].
Главное достоинство НПВП – наличие противовоспалительного эффекта, что особенно важно при острой боли, связанной с повреждением и воспалением. Противовоспалительный потенциал определяет преимущество НПВП в сравнении с парацетамолом и опиоидными препаратами [89–94]. Подтверждением этого являются, в частности, результаты двух 6-недельных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых проводилось сравнение эффективности целекоксиба 400 мг/сут и трамадола 200 мг/сут у 1598 пациентов с НБС. В обеих работах НПВП четко демонстрировал большее облегчение страданий, чем трамадол: в первом РКИ доля пациентов с улучшением >30% составила 63,2 и 49,9%, во втором – 64,1 и 55,1% (р=0,001). При этом число нежелательных реакций (НР) на фоне приема трамадола было значительно выше: так, из-за лекарственных осложнений пришлось прервать лечение у 16% пациентов, получавших этот препарат, и лишь у 4% получавших целекоксиб.
Симптоматический эффект НПВП четко доказан при ОА, НБС и РПОМТ [95–97]. Целесообразность применения НПВП указана в международных рекомендациях по лечению ОА и НБС [29–31]. Тем не менее следует учесть, что значительное улучшение при использовании этих лекарств достигается не у всех пациентов, особенно при лечении хронических заболеваний.
Имеется достаточно четкая зависимость между выраженностью эффекта и дозой НПВП, что подтверждается данными ряда клинических исследований [98–100]. Это показывает, например, оценка эффективности однократного приема целекоксиба 200 и 400 мг для купирования острой боли по результатам метаанализа 10 РКИ (n=1785). Индекс NNT («Number Needed to Treat» – число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения >50% от исходного уровня) составил 4,2 и 2,6; повторное обезболивание потребовалось через 6,6 и 8,4 ч соответственно [100].
Максимальный эффект НПВП, как и других анальгетиков, может развиваться не сразу. Так, серия РКИ, в которых изучалось лечебное действие НПВП, парацетамола и трамадола при различных заболеваниях и патологических состояниях, демонстрирует отчетливое постепенное нарастание обезболивающего эффекта по дням в течение 1–2 нед от начала терапии [101–103]. Поэтому оценивать лечебный потенциал конкретного препарата следует не ранее чем через 7–14 дней после начала его использования в полной терапевтической дозе.
Основным методом использования НПВП является пероральный прием. Современные лекарственные формы для приема внутрь обеспечивают высокую биодоступность и хорошее быстродействие. При соблюдении правильной кратности приема этот фармакологический путь позволяет поддерживать устойчивую равную концентрацию препарата в крови и стабильный эффект, необходимый для длительного контроля хронической СМБ.
Парентеральное введение НПВП целесообразно использовать в тех случаях, когда невозможен их пероральный прием. Преимущества внутримышечного введения в сравнении с пероральным приемом достаточно спорны: нет четких данных, подтвержденных хорошо организованными РКИ, что НПВП при парентеральном использовании обеспечивают более высокий анальгетический эффект [104]. Тем не менее в ряде случаев для получения более быстрого результата при очень выраженной («острейшей») СМБ возможно назначение инъекционной формы НПВП; однако следует использовать инъекции не более одного-трех дней, а затем, если требуется продолжение лечения, переходить на пероральный прием.
Локальные формы НПВП (мази и гели) могут использоваться в комбинации с пероральным приемом или в виде самостоятельного метода лечения. Эффективность локальных форм НПВП хорошо доказана при ОА и ревматологической патологии околосуставных мягких тканей в ходе серии РКИ и по результатам соответствующих мета-анализов. Хотя локальные формы НПВП могут уступать по своему терапевтическому потенциалу пероральным и инъекционным формам, их несомненным преимуществом является низкий риск системных осложнений. Поэтому локальные формы НПВП могут быть использованы даже в тех случаях, когда системное назначение этих препаратов противопоказано из-за выраженной коморбидной патологии [105–107].
Использование НПВП может сопровождаться развитием серьезных «класс-специфических» НР, прежде всего со стороны желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и ССС [87, 108, 109] (см. таблицу).
Основные осложнения, связанные с приемом НПВП
| Осложнение | Частота (на 100 больных в год) | Патогенез (основной механизм) | Типичные клинические проявления | Диагностика |
| НПВП-гастропатия | 0,5–1 | Блокада ЦОГ1, снижение количества ПГ в слизистой оболочке ЖКТ, что уменьшает ее защитный потенциал и провоцирует повреждение под действием кислоты желудочного сока | Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, перфорация и стриктура верхних отделов ЖКТ | ЭГДС |
| Диспепсия | 10–40 | Контактное действие НПВП; повышение проницаемости слизистой оболочки для Н+ | Гастралгии, тошнота, тяжесть в эпигастрии после приема НПВП | Наличие жалоб при отсутствии выявляемых при ЭГДС изменений |
| НПВП-энтеропатия | 0,5–1 | Блокада ЦОГ1, снижение количества ПГ в слизистой оболочке кишечника, что повышает ее проницаемость и провоцирует воспаление, связанное с транслокацией бактерий | Сочетание ЖДА и гипоальбуминемии при отсутствии признаков НПВП-гастропатии; кишечное кровотечение или непроходимость | ВКЭ; маркеры проницаемости и воспаления кишки (кальпротектин и др.) |
| Артериальная гипертензия | 2–10 | Блокада ЦОГ2 в почках | Повышение АД, снижение эффективности антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ и др.) | СМАД |
| Острые кардиоваскулярные нарушения | 0,5–1,0 | Усиление тромбообразования из-за нарушения баланса между синтезом ТхА2 (ЦОГ1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ2-зависимый процесс) за счет подавления последнего | ИМ, ишемический инсульт, коронарная смерть | Ухудшение течения ИБС на фоне приема НПВП |
Нефротоксические
реакции | ~1,0 | Снижение ЦОГ1/ЦОГ2-зависимого синтеза ПГ в ткани почек | Задержка жидкости, снижение СКФ, развитие ОПН и прогрессирование ХБП | Контроль СКФ |
| Послеоперационное кровотечение | 0,5–1,0 | Антитромботическое действие из-за нарушения баланса между синтезом ТхА2 (ЦОГ1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ2-зависимый процесс) за счет подавления первого | Повышенная кровоточивость после операции | Увеличение времени свертывания крови; тщательный контроль кровопотери |