Основными целями терапии НИМП являются: быстрое купирование симптомов, восстановление трудоспособности и социальной активности, предупреждение осложнений, профилактика рецидивов.
Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно E.coli), их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента.
При выборе антибиотиков для лечения НИМП важно соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния пациента. Так как НИМП склонны к самоизлечению, применение препаратов, которые могут вызывать тяжелые нежелательные реакции, нельзя считать оправданным. Например, нельзя использовать аминогликозиды у пациентов с нетяжелыми НИМП в силу нефротоксичности этих препаратов.
Выбор антибиотиков у беременных зависит не только от активности препаратов, но и их безопасности, этим требованиям соответствуют аминопенициллины, включая ингибиторзащищенные (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспорины, фосфомицина трометамол, которые могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности.
При НИМП предпочтительным является пероральный путь введения. Необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше МПК возбудителя) концентрации в моче при приеме 1-2 раза в сутки. Антибиотики с длительным периодом полувыведения могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым повышая комплаентность пациентов. Парентеральное введение антибиотиков используется при тяжелом течении острого пиелонефрита и невозможности приема препаратов внутрь.
Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска: беременность, возраст > 65 лет, длительность сохранения симптомов > 7 дней, рецидив инфекции, использование диафрагм и спермицидов, сахарный диабет. При отсутствии факторов риска рационально использовать 3-х дневный курс, а при выявлении – 7-дневный курс терапии (табл. 3, рис. 2). Проведение коротких курсов (3 дня) антибиотикотерапии у пациентов с ОЦ достаточно эффективно. Удлинение курса назначения антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения ОЦ.
При ОП антибиотики назначаются более длительно, чем при ОЦ. При легком и средне-тяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначаются перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков – в течение 4-6 недель. При тяжелом течении ОП, наличии выраженных симптомов интоксикации необходимо внутривенное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10-14 дней. При развитии рецидивов применяют профилактическое лечение в течение 6-12 месяцев (табл. 3, рис. 2).
Пациенты с ОЦ и легким/среднетяжелым ОП обычно лечатся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации. При тяжелом течении ОП, наличии выраженных симптомов интоксикации, необходима госпитализация пациента.
Пациентам с часто рецидивирующими НИМП (более 2-х обострений в течение 6 месяцев или более 3-х обострений в течение года) необходимо проводить профилактическую терапию. Для этого используют продолжительный профилактический приём фторхинолона, нитрофурантоина, ко-тримоксазола или орального цефалоспорина (например, цефалексина) у беременных и кормящих. У пациентов с рецидивами НИМП, связанными с половым актом, рекомендуется однократный приём антибиотика (фторхинолон) после коитуса.
При таком режиме профилактики снижается доза препарата и число нежелательных реакций, риск селекции резистентных штаммов. При редких рецидивах НИМП и отсутствии возможности обратиться за врачебной помощью, можно рекомендовать самостоятельный приём антибиотика при появлении симптомов НИМП. При этом, для подтверждения элиминации возбудителя, желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приёма препарата.
У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль в терапии НИМП, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь в течение 2-х недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев значительно снижает частоту обострений ИМП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактериальных препаратов.