Рентгенологическое исследование больных дивертикулом Ценкера

Рентгенологический метод исследования является надежным и информативным в диагностике дивертикула Ценкера. На современном уровне развития рентгенологии применение контрастных растворов при рентгенографии, рентгеноскопии и томографии пищевода позволяет изучить не только морфологические изменения пищевода, но и его функцию. Рентгенологическое исследование, как правило, дает возможность составить представление о величине, размере, положении дивертикула, проходимости пищевода, а также возможность оценить заполнение и опорожнение полости дивертикула [2,7,11, 14, 15, 16, 17, 27, 28, 40].

При рентгенологическом исследовании грудной клетки редко удается обнаружить дивертикул, с уровнем жидкости и воздухом в последнем. При подозрении на дивертикул Ценкера всем больным необходимо проведение рентгеноконтрастного исследования. Обязательной является полипозиционная эзофагография, которая позволяет выявить дивертикул и оценить его положение. После прохождения перистальтической волны, в фазе расслабления мускулатуры пищевода, стенки дивертикула сглаживаются. Важным является динамическое наблюдение за пациентами с дивертикулом Ценкера для оценки времени опорожнения дивертикула.

По мнению Л.Г. Розенфельда (1966), для обнаружения дивертикулов пищевода имеют значение следующие моменты:

• качество контрастной массы, обеспечивающее ее попадание в полость дивертикула и визуализацию рельефа слизистой оболочки;
• последовательность рентгенологического исследования пищевода на всем протяжении и в разные фазы перистальтики;
• исследование пищевода в различных проекциях и при различных положениях тела больного;

• применение латеропозиции для определения размеров дивертикула;
• применение функциональных приемов для лучшего заполнения дивертикула.

По мнению автора, при составлении заключения рентгенологу необходимо учитывать:

1. уровень поражения;
2. расположение дивертикула на стенке пищевода;
3. размер и конфигурацию дивертикула;
4. длительность задержки контрастной массы в полости дивертикула;
5. наличие осложнений.

При нативной рентгенографии, с которой следует начинать любое рентгенологическое исследование, в ряде случаев можно выявить дивертикул, который представляет собой тень округлой формы с четкими контурами и горизонтальным уровнем. Чаще всего, дивертикул Ценкера заполняется контрастным веществом после первого глотка, при больших размерах дивертикула, контраст туго заполняет его, после чего начинает перетекать в пищевод [20].

Рентгенологически различают четыре стадии развития дивертикула Ценкера:

• в первой стадии дивертикул напоминает «шип розы»;
• вторая стадия дивертикула напоминает «булаву»;
• в третьей стадии дивертикул приобретает форму мешка, но не сдавливает пищевод;
• при четвертой стадии, дивертикул сдавливает пищевод и оттесняет его кпереди [18,20].

Алгоритм рентгенодиагностики при дивертикуле Ценкера:

1. Проведение подготовки больным с дивертикулом Ценкера.

Обследование проводится натощак, при наличии большого дивертикула, накануне, пищевод промывался теплой водой вечером и утром перед исследованием. Положение больного на правом боку с приведенной правой рукой под голову в течении 30 минут. Данный прием обеспечивает адекватную эвакуацию содержимого дивертикула перед исследованием.

2. Исследование начинается с прямой рентгенографии грудной клетки и шеи. Данная манипуляция позволяет оценить состояние костных структур, выявить те или иные заболевания легких и средостения, которые могут быть причиной образования тракционных дивертикулов. В ряде случаев на рентгенограмме можно обнаружить газ или уровень жидкости в дивертикуле.
3. Рентгеноконтрастное исследование следует проводить в режиме рентгеноскопии с выполнением рентгеновских снимков.

Соблюдение данного правила позволяет нам оценить проходимость, перистальтику, состояние слизистой оболочки и смещение пищевода. Для оценки проходимости исследование проводили с жидкой контрастной массой. Удостоверившись в проходимости пищевода, следует применять контрастную массу обычной консистенции. Больному предлагается набрать в рот взвесь сульфата бария и произвести множество мелких глотков. Таким образом, появляется пневморельеф пищевода и в большинстве случаев хорошо визуализируется рельеф слизистой оболочки. При наличии в дивертикуле зубчатого контура и утолщениях слизистой можно говорить о наличии дивертикулита (Рис. 2).

Рис. 2 Дивертикул Ценкера с явлениями дивертикулита. Стрелкой указано на неровный контур дивертикула.

Оценивается наличие перистальтики пищевода. Особенностью является снижение перистальтики в области дивертикула или ее полное отсутствие, при этом перистальтика на противоположной стенке пищевода может прослеживаться. Обязательным является оценка степени сдавления пищевода дивертикулом (рис. 3,4).

Рис. 3

Рис. 4

На рис. 3 представлены рентгенограммы больного дивертикулом Ценкера с умеренным сдавлением пищевода дивертикулом. На рис. 4 представлены рентгенограммы больного с дивертикулом Ценкера со значительным сдавлением пищевода дивертикулом.

4. Проведение исследования в разных плоскостях. При исследовании необходимо поворачивать больного и менять положение его тела. Такой прием позволяет вывести дивертикул в максимальном размере, оценить точное расположение дивертикула относительно стенок пищевода.
5. Применение раствора густого контраста.

Это в ряде случаев позволяет полностью заполнить дивертикул и оценить его эластичность.

6. Рентген - контроль с часовыми промежутками для оценки времени опорожнения дивертикула.

Соблюдение данных правил позволяет получить исчерпывающую информацию о локализации, размере, природе происхождения, состоянии слизистой оболочки дивертикула и времени его опорожнения (рис 5,6,7,8).

Рис. 5

Рис. 6