Метод эндоскопического рассечения слизистой оболочки и нижней порции крикофарингеальной мышцы больным дивертикулом Ценкера

Поставить закладку

Данная методика получила наибольшее распространение в мировой практике малоинвазивного лечения дивертикула Ценкера. Большой вклад в продвижении данной методики принадлежит итальянскому профессору Алессандро Репичи. Методика может проводиться с применением двухлепестковой трубки, или с применением дистального колпачка и СО2 инсуфлятора. В последние годы в мировой практике, чаще используют метод, с применением дистального колпачка и СО2 инсуфлятора. Обладая опытом в хирургии пищевода и оперативной эндоскопии, данный метод был нами модернизирован. В настоящее время в нашей клинике выполняется эндоскопическое рассечение слизистой оболочки и нижней порции крикофарингеальной мышцы больным с дивертикулом Ценкера. Основные отличия нашей методики заключаются в следующем:

применение модернизированной нами двухлепестковой трубки;
клипирование дефекта слизистой после рассечения m. Cricopharyngeus;
проведение назогастрального зонда для питания.

Операционная должна быть оснащена эндоскопической стойкой, СО2 инсуфлятором и набором необходимых инструментов. В нашей клинике для проведения данной операции используются эндоскопическая стойка фирмы «Olympus» (Рис. 42), СО2 инсуфлятор фирмы «Olympus» (Рис. 43), струна (Рис. 44), игольчатый электронож «Olympus» (Рис. 45), клипатор и различные клипсы «Olympus» (Рис. 46), двухлепестковая трубка собственного изготовления.

Исследование выполняется торцевым эндоскопом «Олимпус» GIF-Q165.

Рис. 42. Эндоскопическая стойка Exera II

Рис. 43. СО2 инсуфлятор фирмы «Olympus».

Рис. 44. Эндоскопическая струна.

Рис. 45. Игольчатый электронож.

Рис. 46. Эндоскопический клипатор и клипсы.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Больному, в положении на левом боку, под шею укладывается валик. Затем выполняется эндоскопическое исследование для оценки состояния глоточно-пищеводного перехода и дивертикула. Для выполнения рассечения слизистой оболочки и нижней порции крикофарингеальной мышцы необходимо проводить процедуру без подачи воздуха через аппарат. В случае проводимой инсуфляции возрастает вероятность послеоперационных осложнений, связанных с попаданием инфицированного воздуха в клетчаточные пространства шеи и груди, допустимо применение инсуфляции углекислым газом. Также нами отмечены значительные технические сложности при работе эндоскопом в области глоточно- пищеводного перехода. Учитывая данные особенности и опыт зарубежных коллег, нами была изготовлена двухлепестковая трубка. Данная трубка должна обеспечивать фиксацию «мостика» между дивертикулом и пищеводом, выполнять каркасную функцию, что позволит проводить манипуляцию без подачи воздуха через эндоскоп. Для выполнения манипуляции двухлепестковая трубка должна свободно гнуться и иметь достаточный просвет для раскрытия клипс. Двухлепестковая трубка представлена на рис. 47 и 48.

Рис. 47

Рис. 48

Рис. 47,48. Двухлепестковая трубка. Белой стрелкой указан длинный лепесток, а желтой - короткий лепесток.

Двухлепестковая трубка соответствует следующим характеристикам:

гофрированная трубка с колпачком;
двухлепестковое строение колпачка (лепесток, проводимый в пищевод, длиннее на 0,5 см);
длина трубки — 35 см;
диаметр трубки на всем протяжении — 1,5 см.

Перед началом операции данную трубку необходимо надеть на эндоскоп. В пищевод по инструментальному каналу эндоскопа проводится струна- направитель. Эндоскоп вводится в просвет пищевода ниже дивертикула, с аппарата в область дивертикула устанавливается двухлепестковая трубка (Рис. 49).

Рис. 49. Установленная двухлепестковая трубка. Белой стрелкой указан вход в пищевод, жёлтой - дивертикул Ценкера, черными - «мостик» между пищеводом и дивертикулом.

Более длинный лепесток проводится в пищевод, короткий лепесток в дивертикул. После установки двухлепестковой трубки обязательным является отключение подачи воздуха через эндоскоп. В ряде случаев возникают сложности с проведением двухлепестковой трубки. Данные сложности обусловлены узким входом в дивертикул или избытком слизистой оболочки, в таких случаях больным проводилась операция с инсуфляцией углекислым газом и применением дистального колпачка. Затем осуществляется рассечение «мостика» между пищеводом и дивертикулом с пересечением нижней порции крикофарингеальной мышцы с помощью игольчатого электроножа (рис. 50,51).

Рис. 50

Рис. 51

Рис. 50, 51. Рассечение игольчатым электроножом слизистой оболочки пищевода и нижней порции крикофарингеальной мышцы. Стрелкой указаны волокна крикофарингеальной мышцы.

Закрытие дефекта слизистой оболочки осуществляется клипированием.

Наиболее оптимальным является применение клипс HX 610-135L (Рис. 52).

Рис. 52. Наложенные на дефект клипсы, после рассечения слизистой оболочки пищевода и нижней порции крикофарингеальной мышцы. Стрелкой указаны эндоскопические клипсы.

При удалении двухлепестковой трубки всегда наблюдается сокращение полости дивертикула, вплоть до полного его исчезновения.

Операция заканчивается постановкой назогастрального зонда по струне- направителю.

Ведение больных в послеоперационном периоде имеет некоторые особенности. Учитывая наличие раны в пищеводе и отсутствие возможности проверить наложенные клипсы на герметичность, больному удлиняется срок зондового питания. На этапе освоения метода рентгеноконтрастное исследование пищевода проводилось нами на десятые сутки послеоперационного периода. При отсутствии затеков контрастного вещества разрешалось пить воду. На следующий день назогастральный зонд удаляли и больным разрешалось самостоятельное питание. В последние время срок зондового питания сокращён до 5 суток Рис. 53.