Хирургическое лечение дивертикулов Ценкера (открытые операции)

Поставить закладку

При установленном диагнозе и наличии показаний к хирургическому лечению перед врачом появляется сложная задача — выбор оптимального способа лечения. Способ лечения зависит от возраста пациента, размеров дивертикула, технической возможности и опыта хирурга.

В настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным способам лечения дивертикула Ценкера, однако в ряде случаев приходится прибегать к открытым операциям. При наличии таких осложнений как перфорация дивертикула, кровотечения из дивертикула, подозрении на рак в дивертикуле и наличии выраженного передивертикулита больным показано традиционное оперативное лечение.

В настоящее время общепринятой открытой операцией является резекция дивертикула Ценкера с крикофарингеальной миотомией. Изолированная резекция дивертикула Ценкера не воздействует на основной этиологический фактор образования дивертикула и не является радикальной. Выполнение рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы делает операцию радикальной. В клиниках, имеющих техническую возможность, данная операция проводится с эндоскопическим ассистированием.

Для выполнения резекции дивертикула с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопической техники в операционной, необходимо наличие эндоскопической стойки и бригады эндоскопистов. Желательно, чтобы эти же врачи ранее выполняли больному эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно – кишечного тракта. Хирургическая бригада состоит из оператора и двух ассистентов. В нашей клинике методика операции резекции дивертикула Ценкера с крикофарингеальной миотомией была модернизирована с учётом анализа послеоперационных осложнений и возможностей современной эндоскопии. Преимущества резекции дивертикула Ценкера с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопической техники над стандартной резекцией дивертикула:

отсутствие рецидива заболевания при адекватно выполненной операции;
визуализация дивертикула при выполнении оперативного доступа;
облегчение мобилизации дивертикула из окружающих тканей;
улучшение визуализации волокон крикофарингеальной мышцы;
сведение к минимуму послеоперационного сужения пищевода;
возможность проведения пробы на герметичность пищеводных швов.

Перечисленные преимущества позволяют произвести адекватную операцию и уменьшить возможность послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Оперативный доступ возможно выполнить воротникообразным разрезом по передней поверхности шеи. Однако, чаще оперативным доступом является левосторонний разрез по медиальному краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы. В нашей клинике предпочтение отдаётся левостороннему колярному доступу.

Положение больного на операционном столе на спине, с повернутой в правую сторону головой. Под шею подкладывается валик, как при операциях на щитовидной железе.

Больным проводится интубационный наркоз. После обработки и ограничения операционного поля выполняется эзофагоскопия, целью которой является оценка состояния подготовки пищевода, дивертикула и оценка правильности положения больного. Далее осуществляется хирургический доступ. Кожа и подкожная клетчатка рассекается по внутреннему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы. После этого рассекается m. platysma по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекалась поверхностная пластинка шейной фасции (lamina superficialis fasciae cervicalis).

У трех пациентов для лучшей визуализации фарингоэзофагеальной зоны была пересечена m. omohyoideus. Во время осуществления доступа эндоскоп находится в пищеводе. Подсветка помогает хирургу выделить зону глоточно- пищеводного перехода. При осуществлении данного доступа следует соблюдать осторожность и иметь строгий визуальный контроль, так как рядом находятся крупные магистральные сосуды и нервы.

После выделения фарингоэзофагеальной зоны эндоскоп подводится к дивертикулу и производится инсуфляция в просвет дивертикула. При этом эндоскоп должен располагаться, таким образом, чтобы обеспечить подсветку дивертикула. Данный этап операции представлен на рисунках 25,26,27.

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рисунки 25, 26, 27. Выделение дивертикула Ценкера из окружающих тканей с эндоскопической ассистенцией. Стрелкой указан дивертикул Ценкера, подсвеченный из просвета эндоскопом.

Подобный прием в значительной степени облегчает выделение дивертикула из окружающих тканей.

Выделять дивертикул следует преимущественно тупым путем, что в большей степени предохраняет его от повреждения.

После выделения дивертикула эндоскоп вводится в пищевод и далее трансиллюминация производится из его просвета. В условиях подсветки четко визуализируются волокна крикофарингеальной мышцы, что позволяет полноценно выполнить миотомию. Которая заключается в полном рассечении волокон m. cricopharyngeus в поперечном направлении и рассечении в продольном направлении мышечной оболочки пищевода на протяжении 4–5 сантиметров до подслизистого слоя. Рассечение данной мышцы приводит к нормализации пищеводного давления в области глоточно-пищеводного перехода.

Выделение нижней порции крикофарингеальной мышцы представлено на рис. 28.

Рис. 28. Выделение нижней порции крикофарингеальной мышцы с эндоскопическим ассистированием. Стрелкой указана крикофарингеальная мышца.

В момент резекции дивертикула Ценкера эндоскоп должен находиться в просвете пищевода. Таким образом, резекция и наложение швов происходят на эндоскопе, что дает уверенность в роходимости пищевода и делает маловероятным послеоперационный стеноз пищевода.

Дивертикул захватывают окончатым зажимом и выводят в рану. На шейку дивертикула накладывается сшивающий аппарат УО-40. Резекция дивертикула Ценкера представлена на рис. 29.