Сопоставление диагнозов проводится по всем его рубрикам («Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза»Пункт 29 приказа Минздрава России № 354н от 06.06.2013 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий».):
- основному заболеванию;
- коморбидным заболеваниям (конкурирующему, сочетанному, фоновому – при наличии);
- осложнениям основного заболевания (и коморбидных – при наличии) (с выделением смертельного осложнения);
- сопутствующим заболеваниям.
Историческая справка
Впервые в России понятие «расхождение диагнозов» было регламентировано приказом МЗ СССР от 20.06.1959 г. №316 «Об укреплении патологоанатомической службы и повышении ее роли в улучшении качества диагностики и лечения больных» (был отменен приказом МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375). В Приложение 10, пункте 2 этого приказа указывалось, что: «При сличении клинических и патологоанатомических диагнозов устанавливаются следующие категории оценок (не путать с категориями расхождения диагнозов! – примечание авторов):
а) совпадение основного клинического и патологоанатомического диагноза;
б) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагноза;
в) расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение основного страдания или имеющим характер причин смерти;
г) расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям».
Там же, в Приложении 10, пункте 4 было указано, что «расхождением по основным клиническим и патологоанатомическим диагнозам считается несовпадение диагнозов по нозологическому принципу, этиологии или локализации болезненного поражения».
Важно отметить, что термин «основной диагноз», нередко и сейчас ошибочно применяемый вместо понятия «основное заболевание», в настоящее время не корректен с точки зрения дефиниции (см. выше определения основных терминов), так как «диагноз» является более широким понятием, чем «заболевание». Кроме того, с 2011 г. определения таких понятий, как основное заболевание и др. утверждено в статье 2 Федерального закона №323-ФЗ от 29.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В дальнейшем, после выхода приказа МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».и стандартов патологоанатомической службы, утвержденных приказом Росздравнадзора в 2005 г.Приказ Росздравнадзора от 02.11.2005 г. № 2494-Пр/05 «О введении в работу системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг», понятия «совпадение» или «расхождение» диагнозов стали применять только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание». Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению, основным сопутствующим заболеваниям стали проводить отдельно и при несовпадении не фиксировать как расхождение диагнозов, а указывать дополнительно, в клинико-анатомическом эпикризеПриказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».,Приказ Росздравнадзора от 02.11.2005 г. № 2494-Пр/05 «О введении в работу системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг»,Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении». Выпуск 1. Под ред. Р.У.Хабриева, М.А.Пальцева. М.: Медицина для всех, 2007,Национальное руководство по патологической анатомии. Под ред. М.А.Пальцева, Л.В.Кактурского, О.В.Зайратьянца. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011
Однако долгое время (с 70-х гг. XX века и до 2011-2015 гг.) рубрика «Основное заболевание» могла быть представлена как одним заболеванием (при монокаузальном виде диагнозе), так и несколькими (комбинированное основное заболевание или полипатия при би- и мультикаузальных видах диагноза)Национальное руководство по патологической анатомии. Под ред. М.А.Пальцева, Л.В.Кактурского, О.В.Зайратьянца. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011,Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении». Выпуск 1. Под ред. Р.У.Хабриева, М.А.Пальцева. М.: Медицина для всех, 2007.
Такое «комбинированное основное заболевание» могло быть представлено двумя и более конкурирующими, сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями, из которых только одно, выставленное на первом месте, становилось первоначальной причиной смерти и учитывалось в статистике причин смерти населения. В результате, при совпадении первоначальных причин смерти могло быть зарегистрировано расхождение диагнозов (по конкурирующему, сочетанному или фоновому заболеванию).
После принятия Федерального закона №323-ФЗ от 29.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где в статье 2 была дана дефиниция основного заболевания, и внедрением в практику здравоохранения требований МКБ-10 к выбору и статистическому учету причин смерти населения, стало недопустимым представлять рубрику «Основное заболевание» несколькими нозологическими единицами и конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания перешли в самостоятельную рубрику диагноза «коморбидные заболевания (при наличии)»Формулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации. Серия «Клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов». Под ред. Г.А.Франка, О.В.Зайратьянца, П.Г.Малькова, Л.В.Кактурского. М.: «Практическая медицина», 2016,Правила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы №№ 45-56, 2019. www. mosgorzdrav.ru