И.Б. Заболотских, Б.Р. Гельфанд, Р.С. Козлов, А.В. Дехнич, А.И. Ярошецкий, Г.М. Галстян, Р.Е. Лахин, Д.Н. Проценко, В.А. Новиков, В.А. Руднов, К.Н. Золотухин, С.Н. Авдеев, А.И. Грицан, И.В. Нехаев
При подозрении на НП все пациенты должны подвергаться определенному клиническому обследованию. Оно включает в себя изучение истории заболевания, учет специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей заболевания (см. раздел «Этиология НП»), физикальное обследование. У всех пациентов необходимо определение газов в артериальной крови и/ или проведение пульсоксиметрии с оценкой сатурации SаО2). Целесообразно использовать объективную шкалу диагностики пневмонии, представленную в табл. 8.
Несмотря на умеренную диагностическую эффективность шкалы CPIS (чувствительность — 65%, специфичность — 64%, комбинированное отношение шансов — 4,85 и площадь под характеристической кривой — 0,748), считается, что она все еще может быть полезна в диагностике пневмонии на фоне ИВЛ [190]. У больных с оценкой по шкале CPIS более 6 баллов можно предположить наличие НП.
В 2008 г. Centers for Disease Control and Prevention впервые опубликовали общепринятые в настоящее время диагностические критерии нозокомиальной пневмонии [105].
Рентгенологические критерии (любой из признаков на двух рентгенограммах грудной клетки)
- Новые или прогрессирующие и стойкие инфильтраты.
- Консолидация.
- Кавитация.
Системные критерии, по крайней мере один из следующих
- Лихорадка (более 38 °С).
- Лейкопения (менее 4000 лейкоцитов/мкл) или лейкоцитоз (более 12 000 лейкоцитов/мкл).
- Для взрослых старше 70 лет измененное психическое состояние, не объяснимое другой причиной.
Таблица 8. Клиническая шкала оценки инфекции легких (CPIS, или шкала Pugin) [176]
| Показатель | Число баллов |
| Температура |
| > 36,5 °C или < 38,4 °C | 0 |
| > 38,5 °C или < 38,9 °C | 1 |
| > 39,0 °C или < 36,0 °C | 2 |
| Число лейкоцитов крови (в мм3) |
| > 4000 или < 11 000 | 0 |
| < 4000 или > 11 000 | 1 + 1 (при наличии юных форм > 50%) |
| Трахеальный секрет |
| Отсутствие трахеального секрета | 0 |
| Наличие негнойного трахеального секрета | 1 |
| Наличие гнойного трахеального секрета | 2 |
| Оксигенация (PaO2/FiO2, мм рт. ст.) |
| > 240 или наличие острого респираторного дистресссиндрома (диагноз острого респираторного дистресссиндрома ставится при соотношении PaO2/FiO2 < 200 или при давлении заклинивания в легочной артерии < 18 мм рт. ст. и наличии острых двусторонних очагов инфильтрации) | 0 |
| < 240 и отсутствие острого респираторного дистресссиндрома | 2 |
| Рентгенография органов грудной клетки |
| Отсутствие инфильтратов | 0 |
| Диффузный инфильтрат | 1 |
| Отграниченный инфильтрат | 2 |
| Прогрессирование инфильтратов в легких |
| Отсутствие рентгенографического прогрессирования | 0 |
| Рентгенографическое прогрессирование (после исключения острого респираторного дистресс-синдрома и застойной сердечной недостаточности) | 2 |
| Культуральное исследование трахеального аспирата |
| Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста | 0 |
| Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий | 1 + 1 (при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму) |
| Общая сумма | |
Легочные критерии, по крайней мере два из следующих
- Появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета трахеобронхиального дерева, или увеличение потребности в аспирационной санации.
- Появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ.
- Хрипы или бронхиальное дыхание.
- Ухудшение газообмена (дыхательный коэффициент ≤ 240, увеличение потребности в кислороде, увеличение зависимости от респиратора).
Роль биомаркеров в диагностике нозокомиальной пневмонии. Роль биомаркеров инфекции, таких как прокальцитонин, С-реактивный протеин, в диагностике нозокомиальной пневмонии представляется ограниченной, прежде всего, в силу наличия основного заболевания. Содержание в крови этих полипепидов может повышаться при травме, включая операционную, инсульте, раке легкого и при инфекции другой локализации, служащих главными причинами для проведения ИВЛ [51; 120]. Возможности пресепсина в качестве подспорья в диагностике НП не определены.
Лучевая диагностика нозокомиальной пневмонии. Рентгенография грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях является обязательной составляющей клинического обследования у больных с подозрением на пневмонию. В большинстве случаев полученных при этом данных достаточно для выявления изменений легких, определения их характеристик (очаговые, инфильтративные изменения), оценки их объема и выявления осложнений (полостей распада, абсцессов, плеврита и т.д.). При этом следует иметь в виду, что примерно у 10% пациентов с пневмонией патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют, а у пациентов с иммунодефицитом различного генеза этот процент может достигать 20–30%.