Факторы риска нозокомиальной пневмонии

А.В. Щеголев, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко, В.А. Руднов

Факторы риска развития НП [59; 71; 76] могут быть условно разделены на три группы, связанные с:

• основным заболеванием и преморбидным фоном: а) немодифицируемые — угнетение сознания (сопор-кома), ПОН, состояние после сердечно-легочной реанимации, ОРДС, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия различного генеза (СПИД), мужской пол, алкоголизм и наркомания; б) модифицируемые — постельный режим, необходимость проведения зондового питания, дисфагия, аспирация, выраженный болевой синдром;
• инвазивным характером лечебного процесса: эндотрахеальная (назотрахеальная) интубация и трахеостомия, ИВЛ более 48 ч, санация трахеобронхиального дерева, необходимость хирургического вмешательства и инвазивного мониторинга, длительное применение инвазивных методов мониторинга и лечения;
• недостатками организации лечебного процесса: перегруженность отделений, нехватка персонала и площадей, дефицит расходного материала, наличие «живых резервуаров» инфекции, отсутствие специальной подготовки персонала, несоблюдение правил профилактики и отсутствие системы мониторинга госпитальных инфекций с анализом резистентности штаммов к антибиотикам, дезинфектантам.

Высокая распространенность нозокомиальных инфекций, в том числе пневмонии, в ОРИТ связана с оказанием в них медицинской помощи наиболее тяжелым пациентам, имеющим выраженные, часто декомпенсированные, расстройства гомеостаза и низкий антиинфекционный потенциал [20; 59; 76]. Характеристика ОРИТ как «отделения высокого риска нозокомиального инфицирования» обусловлена также целым рядом факторов, связанных с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами, среди которых необходимость проведения ИВЛ, длительной катетеризации центральных и периферических сосудов, заместительной почечной терапии, инвазивного мониторинга и прочие [71; 86; 186]. При всем положительном влиянии на повышение эффективности лечения критических состояний внедрение новых медицинских технологий сопровождается изменением течения собственно патологического процесса, появлением новых форм осложнений, а также изменениями в структуре летальности [54; 132]. Так, риск инфицирования возрастает в 5 раз после недельного нахождения в ОРИТ и в 90 раз, когда срок пребывания в ОРИТ достигает 2 недель [101; 178; 210]. Длительность пребывания в ОРИТ и агрессивность собственно интенсивной терапии представляют собой вторичные факторы, которые определяются тяжестью состояния пациента. Знание этих факторов позволяет своевременно повысить уровень динамического наблюдения, с тем чтобы начать применение адекватной программы профилактики и своевременного лечения развивающегося осложнения (табл. 2).

Недостатки организации и высокая инвазивность лечения служат фоном, облегчающим возникновение осложнений. В этой связи появление инфекционных осложнений у данного контингента пациентов в большинстве случаев следует рассматривать не в виде дефекта лечения, а в качестве объективной закономерности в развитии патологического процесса. Вместе с тем недостаточность лечебных и вспомогательных площадей, неукомплектованность персоналом приводит к увеличению риска человеческих ошибок, ятрогении и возникновению вспышек нозокомиальных инфекций [202]. Установлено, что высокое соотношение пациент/сестра является важнейшим независимым фактором риска НИ. При соотношении пациент/сестра, равном 1, относительный риск (RR) развития НИ был равен 3,95 (95% CI, 1,07–14,5), для соотношений 1,5 и 2 относительные риски развития НИ составили 16,6 (95%CI, 1,15–211) и 61,5 (95% CI, 1,23–3,07) соответственно [208].

Таблица 2. Факторы риска нозокомиальной пневмонии

Примечание: * — отношение шансов (odds ratio), определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой или как отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет.

Недоукомплектованность медицинским персоналом и нехватка площадей, высокая плотность пациентов (160% от теоретически заложенной) создают условия для перекрестного инфицирования [102].

Независимыми факторами риска неблагоприятного исхода НП являются выделение возбудителей с множественной устойчивостью к АМП и неадекватная стартовая антимикробная химиотерапия. Отсутствие эпидемиологического наблюдения в ОРИТ, анализа резистентности микрофлоры к антимикробным химиопрепаратам, отсутствие стратегии эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии также следует считать независимыми факторами риска НП [20].