К.Н. Золотухин, Б.Р. Гельфанд, В.А. Руднов, Д.Н. Проценко, С.Н. Авдеев, И.В. Нехаев
Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [32].
Согласно современной классификации выделяют следующие виды пневмоний [32]:
- внебольничная;
- внутрибольничная (нозокомиальная);
- аспирационная;
- развивающиеся на фоне иммунодефицитов (первичных, вторичных).
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) — пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации в стационар.
Нозокомиальный трахеобронхит, связанный с проведением ИВЛ (НТИВЛ) (вентилятор-ассоциированный трахеобронхит), — трахеобронхит, развившийся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
Нозокомиальная пневмония, связанная с проведением ИВЛ (НПИВЛ), — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
Таблица 1. Диагностические критерии НТИВЛ и НПИВЛ
| Критерии | НПИВЛ | НТИВЛ |
| Клинические | Температура выше 38 °С Лейкоцитоз больше 12 × 109/л или лейкопения ниже 4 × 109/л плюс Изменение характера мокроты на гнойный, увеличение ее количества Влажные хрипы Крепитация Ухудшение показателей оксигенации (↑FiO2 или ↓PaO2/FiO2) | Температура выше 38 °С * Лейкоцитоз больше 12 × 109/л или лейкопения ниже 4 × 109/л* плюс Изменение характера мокроты на гнойный, увеличение ее количества, увеличение потребности в санации (обязательный признак) Влажные хрипы |
| Радиологические (рентгенография или КТ) | Появление новых инфильтратов в легких, их консолидация или кавитация | Отсутствие новых инфильтратов в легких |
| Микробиологические (количественные критерии оценки этиологической значимости выделенных возбудителей КОE/мл) | ЭТА ≥ 1 × 105 БАЛ ≥ 1 ×104 ЗББ ≥ 1 × 103 Наличие полиморфноядерных лейкоцитов в пробах резко повышает их диагностическую значимость | ЭТА ≥ 1 × 105 БАЛ < 1 × 104 Наличие полиморфноядерных лейкоцитов в пробах резко повышает их диагностическую значимость |
Примечание: ЭТА — эндотрахеальная аспирация, БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж, ЗББ — защищенная браш-биопсия; * — факультативный признак.
Основные диагностические и дифференциально-диагностические критерии НТИВЛ и НПИВЛ отражены в табл. 1 [77; 160; 180, с дополнениями].
Согласно рекомендациям ATS/IDSA (Американского торакального общества и Американского общества по инфекционным заболеваниям) 2005 г. [99] и Российским национальным рекомендациям 2009 г. [14], принято выделять:
- раннюю НП, возникающую в течение первых 4 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам (АБП);
- позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском инфицирования полирезистентными бактериями и менее благоприятным прогнозом.
Сам по себе срок возникновения НПИВЛ без учета факторов риска выделения бактерий с высоким уровнем резистентности к антибиотикам имеет ограниченное значение — в силу возможности их участия в этиологии ранней пневмонии (в частности, на фоне назначения АБП с целью профилактики или терапии [151]). В этих условиях этиологическая структура и фенотип резистентности бактерий — возбудителей ранней НПИВЛ приближаются к таковым поздней [205]. Определенные затруднения вызывает и отсутствие единого подхода к временному разграничению. Срок, отделяющий раннюю пневмонию от поздней, лежит в диапазоне 4–7 дней. Таким образом, выделение ранней пневмонии имеет смысл лишь для крайне ограниченной субпопуляции пациентов, не получавших антибиотики до ее возникновения.
С практической точки зрения для оптимизации стартовой антибактериальной терапии (АБТ) более целесообразна стратификация больных в зависимости от наличия факторов риска антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии [14; 99; 179].
Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к антибиотикам:
- терапия антибиотиками в предшествующие 90 дней;
- развитие пневмонии через 5 суток или более от момента госпитализации;
- высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров;
- госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней;
- пребывание в домах длительного сестринского ухода;
- хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
- наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями.