Показанием к назначению системной АМТ являются синдром системной воспалительной реакции и/или наличие иммунодефицитного состояния у пациента с инфекцией кожи и мягких тканей. Адекватно дренированные неосложненные абсцессы диаметром менее 5 см, как правило, не требуют назначения системной антимикробной терапии.
Этиологическая направленность АБТ является следующим за адекватным хирургическим вмешательством основополагающим условием успешного лечения хирургических ИКМТ. Терапию с учетом установленной этиологии заболевания и уточненной чувствительности возбудителя к антибиотикам определяют как этиотропную или целенаправленную. Однако в большинстве случаев антибактериальная терапия назначается до получения результатов бактериологического исследования, и выбор препарата или комбинации препаратов осуществляется на основании эмпирического подхода. В связи с этим в представленных рекомендациях основное внимание уделено разработке программ эмпирической антибактериальной терапии.
Антибактериальный спектр препарата должен включать большинство возможных возбудителей инфекции с учетом анатомической области и характеристик больного. Помимо этого, назначаемый АМП должен преодолеть возможно приобретенные факторы резистентности патогенов при установлении определенного риска их присутствия.
В недавнем прошлом основополагающим фактором выбора АМП являлось место возникновения инфекции – внебольнично или нозокомиально. Считалось, что для нозокомиальных инфекций риск присутствия множественнорезистентных возбудителей достаточно высок, в то время как для внебольничных инфекций он ничтожно мал. В настоящий момент ситуация кардинально меняется, и микробный пейзаж даже внебольничных инфекций может включать устойчивые штаммы возбудителей.
Именно поэтому проблема выбора адекватной эмпирической АБТ не только тяжелых жизнеугрожающих инфекций нозокомиального происхождения, но и внебольничных, очень актуальна сегодня. В данном аспекте целесообразным представляется стратификация пациентов по факторам риска наличия резистентных или полирезистентных микроорганизмов в качестве возбудителей инфекций [41, 42, 43, 52, 69]. Такой подход позволяет более достоверно оценить риск, связанный с устойчивостью патогенов и изначально сделать выбор в сторону препаратов, способных преодолеть механизмы резистентности, снизив тем самым темпы дальнейшего распространения «проблемного» микроорганизма. Ключевыми параметрами стратификации пациентов вполне могут выступать возраст, факты АБТ в анамнезе, как и предшествующий (текущий) контакт с системой здравоохранения, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии.
Таким образом, к пациентам 1-го типа (минимальный риск присутствия резистентных возбудителей) можно отнести пациентов со следующей совокупностью характеристик:
- пациенты молодого возраста без сопутствующих заболеваний;
- отсутствие предшествующей АБТ;
- не было предшествующего контакта с системой здравоохранения.
К пациентам 2-го типа (с вероятным наличием резистентных возбудителей) можно отнести пациентов со следующими характеристиками:
- пожилой возраст (старше 65 лет) и сопутствующая (в т.ч. множественная) патология;
- АБТ в анамнезе (в предшествующие 90 дней);
- наличие контакта с системой здравоохранения в анамнезе (госпитализация, дневной стационар и стационар на дому, диализ), но без инвазивных процедур.
У пациентов 3-го типа риск выделения полирезистентных возбудителей чрезвычайно высок. Следующие характеристики позволяют отнести субъектов в данную категорию риска:
- пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (в т.ч. ХОБЛ, сахарный диабет, нейтропения, СПИД и другие иммунодефициты);
- АБТ в анамнезе (в предшествующие 90 дней);
- текущая длительная госпитализация и/или инфекция, возникшая после инвазивных процедур в стационаре.
Данный подход к повышению адекватности эмпирической АБТ является универсальным для любой инфекционной патологии. Применительно к хирургическим ИКМТ принадлежность пациентов к 1-й группе означает наличие метициллиночувствительного стафилококка или пиогенного стрептококка в качестве этиологического агента и отсутствие проблем в выборе АМП для терапии. В качестве адекватных препаратов здесь могут быть предложены пенициллины (полусинтетические, антистафилококковые), ЦС I-II.
Для пациентов 2-й группы выбор АМП осложняется определенным риском наличия MRSA в этиологической структуре. Именно поэтому у данной категории пациентов следует рассмотреть возможность назначения анти-MRSA-препарата. У части больных могут быть выделены БЛРС-продуцирующие штаммы энтеробактерий.
Наибольшую проблему могут представлять пациенты 3-й группы, когда наряду с MRSA в этиологической картине могут присутствовать грамотрицательные неферментирующие полирезистентные патогены (синегнойная палочка, ацинетобактер) и/или БЛРС-продуцирующие энтеробактерии. Эмпирический выбор АБТ в данной ситуации зачастую должен включать комбинацию анти-MRSA-препарата и АМП с антисинегнойной активностью/активностью в отношении БЛРС-продуцентов (карбапенемы 2-го класса – ими-, меро-, дорипенем). Назначение карбапенема 1-го класса (эртапенема) возможно только при исключении синегнойной палочки и ацинетобактера из этиологических агентов инфекции.
Приемлемые фармакокинетические свойства, т.е. создание и поддержание достаточных антимикробных концентраций в очаге инфекции в интервале дозирования, характерны для абсолютного большинства рекомендуемых для терапии хирургических ИКМТ антибиотиков, принадлежащих к различным классам (бета-лактамы, фторхинолоны, гликопептиды, оксазолидиноны, глицилциклины и др.). В этой связи наряду с основополагающей этиологической направленностью выбора АМП необходимо уделить особое внимание также следующим вопросам.
- Назначение антибиотика следует произвести неотложно при диагностированной ИКМТ до получения результатов микробиологического исследования. Если возможно, взятие клинического материала для исследования осуществляют до введения первой дозы препарата.
- До получения результатов культурального исследования и определения чувствительности патогена к антимикробному препарату при жизнеугрожающих или нозокомиальных инфекциях следует назначать АМП или комбинацию последних, способных преодолеть возможную устойчивость патогена. В частном случае ИКМТ следует назначать антибиотик, активный в отношении MRSA. После получения результатов идентификации следует провести коррекцию АБТ с учетом чувствительности выделенного патогена/патогенов (деэскалационная терапия).
- Путь введения антимикробного препарата зависит от тяжести инфекции. Для терапии инфекций легкой и средней степени тяжести в амбулаторных условиях адекватным является пероральный путь назначения, тогда как для терапии тяжелых и жизнеугрожающих состояний в стационаре следует выбрать парентеральный (внутривенный, внутримышечный) путь. При стабилизации состояния пациента возможен перевод на пероральный путь введения, имеющий несомненные фармакоэкономические преимущества (ступенчатая терапия).
- Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна осуществляться в течение первых 48-72 часов по уменьшению симптомов интоксикации, облегчению состояния пациента, стиханию местных признаков воспаления. Тем не менее краткосрочная негативная динамика симптомов может также свидетельствовать об адекватности выбора антимикробного препарата и обусловлена массовой гибелью возбудителей с высвобождением токсинов.
- Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально. Однако при адекватной хирургической санации очага инфекции антибактериальная терапия, как правило, не превышает 5-7 дней. Исчезновение некоторых клинических симптомов ИКМТ (лихорадка, лейкоцитоз) может являться обоснованием к отмене системной антибиотикотерапии. Персистенция симптомов на фоне адекватного выбора антимикробного препарата либо свидетельствует о наличии устойчивого возбудителя, либо, что более вероятно, предполагает диагностический поиск и возможную дополнительную хирургическую санацию очага инфекции. Соответственно, в первом случае необходимо провести коррекцию антибактериальной терапии, а во втором – выполнить ревизию очага. Длительность терапии хирургических ИКМТ, сопровождаемых бактериемией с выделением S. aureus, должна составлять не менее 2-х недель.
- Назначение антимикробного препарата следует проводить в строгом соответствии с инструкцией, показаниями и соблюдением рекомендованных путей введения. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный и пероральный. Другие пути введения (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахеальный) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными. Кроме того, при этом нарушается фармакокинетика препарата, не достигаются бактерицидные концентрации препарата в крови и тканях, что способствует росту резистентности.
- Профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде следует признать нерациональным и нежелательным. Следует понимать, что широкое необоснованное назначение антибиотиков с профилактической целью приводит к быстрой селекции и распространению по больнице антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.