Интактные кожные покровы человека являются непреодолимым препятствием для известных бактерий. Решающую роль в развитии инфекций кожи и мягких тканей играет местная и общая антибактериальная резистентность макроорганизма. От проникновения микробов через кожу организм предохраняют защитные факторы. Так, роговой слой кожи обладает большой плотностью и прочностью. Постоянно происходит слущивание верхних слоев эпидермиса и механическое удаление микроорганизмов. Кожа и бактериальная клетка имеют положительный электрический заряд, что также способствует удалению микроорганизмов с поверхности эпидермиса.
На рост и размножение микроорганизмов неблагоприятное действие оказывают высокая концентрация водородных ионов (рН 3,5-6,7), бактерицидные, бактериостатические свойства тканевой жидкости и свежевыделенного секрета потовых, сальных желез. Необходимый биохимический состав и количество секрета регулируются центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами, печенью, кишечником и другими органами.
Бактерицидная функция кожи снижается в результате широкого, подчас нерационального применения антибиотиков, которые способствуют вытеснению нормальной микрофлоры из организма и сводят на нет ее антагонистическое действие на патогенные микроорганизмы, что благоприятствует усиленному размножению последних на коже и слизистых оболочках.
В результате нарушения целостности и функции эпидермиса создаются условия для проникновения микроорганизмов в глубжележащие ткани. «Входными воротами» для инфекции являются микротравмы кожи. Возникновению их способствуют мацерация и резкое истончение рогового слоя. Неблагоприятные факторы – переохлаждение и перегревание организма, отрицательно влияющие на обменные процессы в коже.
Основными возбудителями пиодермии являются золотистый стафилококк и пиогенные стрептококки.
Инфекционный процесс приводит к дополнительному повреждению тканей и существенно тормозит репарацию, кроме того, возникает риск распространения инфекции.
К бактериям с доказанной этиологической значимостью, способным вызывать повреждение тканей, в первую очередь относят S. pyogenes и S. aureus. Эти микроорганизмы способны продуцировать ряд факторов вирулентности (прежде всего токсинов и гидролитических ферментов), опосредующих инвазию тканей и их некротические поражения. Бактерии способны вызывать клинически выраженные инфекции даже на фоне незначительных микротравм кожи. Staphylococcus aureus представляет собой серьезную проблему, поскольку этот микроорганизм – один из наиболее распространенных возбудителей многих инфекций кожи и мягких тканей.
Большинство неосложненных хирургических ИКМТ, возникающих вследствие нарушения защитных свойств кожи (абсцедирующий фурункул, карбункул, гидраденит, неосложненный абсцесс и флегмона, рожа и целлюлит), требующих умеренной хирургической активности как основного метода лечения, являются примерами мономикробной этиологии, когда основным патогеном выступают грамположительные кокки – S. aureus и S. pyogenes. Свежие травматические раны, как правило, также инфицируются представителями микрофлоры кожи.
Напротив, осложненные ИКМТ, сопровождающиеся развитием некрозов и, как правило, более глубоким проникновением инфекции (некротический целлюлит и фасциит, инфицированные трофические язвы, укусы человеком и животными, пролежни, инфекции при синдроме диабетической стопы), а также некоторые неосложненные ИКМТ специфической локализации (перианальная область) являют собой примеры с полимикробной этиологией. В этом случае разнообразные комбинации грамположительных кокков (стафило-, стрептои энтерококки) и энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры и др.) в возможной ассоциации с анаэробами (пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, клостридии и др.) вызывают различные по тяжести состояния, нередко требующие своевременного и агрессивного хирургического вмешательства. Особого внимания как этиологический агент осложненных ИКМТ, несомненно, заслуживает P. aeruginosa, частота выделения которой может достигать 11%.
В настоящее время актуально широкое распространение штаммов S. aureus с множественной устойчивостью к антибиотикам (MRSA).
Как показывают данные, полученные НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Научно-методическим центром по мониторингу антибиотикорезистентности, частота выделения MRSA при внебольничных ИКМТ в России по состоянию на 2006 г. не превышает 3,8%, а S. pyogenes сохраняет свою высокую природную чувствительность к бета-лактамам. На фоне такой относительно благоприятной картины чувствительности амбулаторных возбудителей к АМП и невысокой частоты встречаемости «проблемных» возбудителей абсолютно противоположной представляется картина, наблюдаемая нами в недавнем исследовании антибиотикорезистентности грамположительных возбудителей инфекций в стационарах с интенсивным использованием антибиотиков. Так, при исследовании клинического материала от пациентов с ИКМТ доля штаммов S. aureus составила 86,5% (275/318), причем доля MRSA составила кризисные 60,4% (166/275). При оценке возбудителей из различных отделений стационара были получены еще более угрожающие данные о том, что в отделениях хирургической инфекции и ожоговых отделениях частота выделения MRSA гораздо выше – 84,9% (101/119) при сходных показателях выделения золотистого стафилококка в качестве возбудителя – 86,9% (119/137).
В США частота выделения MRSA среди амбулаторных больных составляет 48%, среди госпитализированных – 60% [117].
Ранее MRSA традиционно рассматривался как исключительно нозокомиальный патоген, однако в последние годы стал выделяться у пациентов с внебольничными инфекциями, главным образом кожи и мягких тканей. Было установлено, что внебольничные штаммы MRSA генетически и фенотипически отличаются от нозокомиальных, имеют особый, IV тип стафилококковой хромосомной кассеты и характеризуются большей чувствительностью к антибиотикам (обычно устойчивы к бета-лактамам при сохранении чувствительности к клиндамицину и фторхинолонам). Кроме того, внебольничные MRSA отличаются высокой вирулентностью за счет продукции ряда экзотоксинов, в частности лейкоцидина Пантон-Валентайна. Наиболее характерными инфекциями, вызываемыми внебольничными MRSA, являются тяжелые и рецидивирующие инфекции мягких тканей. Эти инфекции наиболее часто диагностируются у определенных категорий пациентов (спортсмены, призывники, заключенные, ветеринары, лица, проживающие в домах престарелых, наркоманы, лица без определенного места жительства). Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные внебольничными MRSA, обычно ассоциируются с неэффективностью лечения бета-лактамными антибиотиками, рецидивирующим течением, тяжелым течением с формированием абсцессов, флегмон, глубоких некрозов при отсутствии предрасполагающих факторов (травмы, иммуносупрессия).