Гнойно-воспалительные заболевания и их осложнения составляют, по разным источникам, 30-40% в структуре хирургической патологии [16, 112]. Ведущее место среди хирургических инфекций как по частоте развития, так и по возможным осложнениям занимают гнойные заболевания кожи и мягких тканей [9, 16, 55, 82].
В структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) достигает 36% [112], в России – 24% [82]. Инфекции кожи и мягких тканей занимают третье место по частоте в этиологической структуре сепсиса.
Однако до настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) остаются той областью хирургии, которой уделяется мало внимания специалистами как поликлинического, так и стационарного звена.
Значимость проблемы хирургических ИКМТ подчеркивается тем фактом, что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70%. Инфекции кожи и мягких тканей – наиболее частая причина обращения пациентов за хирургической помощью: 10% госпитализаций в Великобритании. В США ИКМТ являются причиной 330 000 госпитализаций в год [1, 82, 112].
В хирургических стационарах России пациенты с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей (ГЗМТ) составляют 38,67% всех больных гнойновоспалительными заболеваниями. В поликлиниках по поводу ГЗМТ ежегодно лечатся около 2 миллионов больных [1, 82].
Доля пациентов с заболеваниями данного профиля, находящихся в трудоспособном возрасте, составляет 75%. Средние сроки трудопотерь при амбулаторном лечении колеблются от 13,6 до 17,6 суток; при стационарном лечении – от 18,5 до 23,8 суток [23, 25, 27].
Ежегодно в стационары Москвы госпитализируются свыше 30 тыс. пациентов с ГЗМТ и их осложнениями. В экстренном порядке поступают 77% больных. При этом общая летальность колеблется от 4,7 до 5%. Тогда как летальность при таких заболеваниях, как некротические инфекции, достигает 50%.
В среднем оперативная активность при гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей составляет 88,8% [56, 60, 61].
По экспертным оценкам, ежегодно в РФ нозокомиальная инфекция возникает у 2,5 миллионов пациентов, из них у 24% – хирургические инфекции кожи и мягких тканей [13, 16, 50, 61].
Однако оценить истинную распространенность инфекций кожи и мягких тканей крайне сложно. С одной стороны, в эту группу входят внебольничные инфекции, развивающиеся в результате микро- и макротравм, а с другой – разнообразные инфекции области хирургического вмешательства как ассоциированные с покровами тела, так и органные/полостные, но дренируемые через разрез [56, 95, 140].
Рассматривая этиологию, можно отметить, что инфекции кожи и мягких тканей обычно являются самостоятельным заболеванием или следствием каких-либо механических повреждений, хирургических манипуляций и вызываются широким спектром бактериальных микроорганизмов. Выявление их не представляет особых сложностей для практического врача. Гораздо реже подобные инфекции возникают спонтанно, и в таких случаях часто возникают проблемы своевременной диагностики и лечения.
С этиологической точки зрения ИКМТ являются обычно бактериальными и во многих случаях – полимикробными. Бактерии, которые чаще всего участвуют в процессе, – это Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в меньшей степени – стрептококки групп В, С и G), энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и Clostridium spp.) [16, 23, 52].
S. aureus является наиболее актуальным возбудителем в большинстве случаев инфекций кожи и мягких тканей. Эффективность лечения стафилококковых инфекций снижается вследствие широкого распространения в стационарах штаммов, устойчивых к оксациллину/метициллину (MRSA), которые помимо устойчивости к бета-лактамным антибиотикам часто характеризуются устойчивостью к другим классам антибактериальных препаратов, в частности к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам, фторхинолонам. Инфекции, вызванные MRSA, имеют большое медицинское и социальное значение, так как сопровождаются более высокой летальностью и требуют больших материальных затрат на лечение [57, 81, 84, 89, 103].
По данным международной программы AWARE (Assessing Worldwide Antimicrobial Resistance Evalution Surveillance Prоgram), среди 8469 штаммов Staphylococcus aureus, изолированных из 72 медицинских центров США в период с 2008 по 2010 год у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в том числе и из послеоперационных ран, метициллинрезистентные штаммы составили 52,6% [51].
В стационарах РФ частота MRSA в последние годы постоянно растет и в среднем составляет 65%, хотя отмечаются существенные различия в величине этого показателя между отдельными учреждениями (от 7,7 до 77,5%). Проблема MRSA-инфекций наиболее актуальна в отделениях реанимации и интенсивной терапии – 54,8%, травматологии – 42,1%, ожоговой травмы – 77,5%. Доля MRSA-инфекций за последние годы повысилась и в терапевтических отделениях (до 7,7%), и в общехирургических отделениях (до 10,9%).
Факторами риска MRSA-инфекций являются [22, 59, 69]
- предшествующая госпитализация
- лечение бета-лактамными антибиотиками
- черепно-мозговая травма
- искусственная вентиляция легких
- внутрисосудистые катетеры
- назофарингеальное носительство MRSA.
Широкое использование ванкомицина в последние десятилетия сопровождается повышением минимальной ингибирующей концентрации препарата. Так, при MIC 0,5 µg/mL клиническая неэффективность составляет 48% и повышается до 90% при MIC >2,0 µg/mL, по данным клинических исследований [74, 94, 96]. Кроме того, появление штаммов с промежуточной устойчивостью и ванкомицинрезистентных штаммов способствовало снижению клинической эффективности препарата.
Высокая актуальность MRSA при инфекциях кожи и мягких тканей подразумевает включение в протоколы лечения антибактериальных препаратов, активных против этих микроорганизмов (даптомицин, цефтаролин, линезолид, ванкомицин, тигециклин, телаванцин), в том числе в качестве средств эмпирической терапии при наличии факторов риска MRSA-инфекций [5, 17, 35, 91, 99].