| 1. | Одышка | 0 – нет
1 – при нагрузке
2 – в покое |
| 2. | Изменился ли за последнюю неделю вес | 0 – нет
1 – увеличился |
| 3. | Жалобы на перебои в работе сердца | 0 – нет
1 – есть |
| 4. | В каком положении находится в постели | 0 – горизонтально
1 – с приподнятым головным концом
2 – с приподнятым головным концом +
просыпается ночью от одышки
3 – сидя |
| 5. | Набухшие шейные вены | 0 – нет
1 – лежа
2 – стоя |
| 6. | Влажные хрипы в легких | 0 – нет
1 – нижние отделы (до 1/3)
2 – до лопаток (до 2/3)
3 – над всей поверхностью легких |
| 7. | Наличие ритма галопа | 0 – нет
1 – есть |
| 8. | Печень | 0 – не увеличена
1 – до 5 см
2 – более 5 см |
| 9. | Отеки | 0 – нет
1 – пастозность
2 – отеки
3 – анасарка |
| 10. | Уровень систолического АД | 0 – более 120 мм рт. ст.
1 – от 100 до 120 мм рт. ст.
2 – менее 100 мм рт. ст. |