| Вид деятельности | Независимые (без помощи окружающих) | Зависимые (с помощью окружающих) |
| | Баллы (1) Действие выполняется самостоятельно или с минимальной помощью окружающих. | Баллы (0) Действие не может быть выполнено самостоятельно и требует помощи окружающих. |
| Купание | Купается полностью самостоятельно или требуется помощь в мытье одной части тела, такой как спина или нефункционирующая конечность. | Требуется помощь в мытье более чем одной части тела, в заходе и выходе в ванную или душевую кабину. Совершенно не способен самостоятельно купаться. |
| Баллы:_______ |
| Одевание | Самостоятельно берет одежду из шкафов, одевается, включая застегивание пуговиц. Может требоваться помощь в надевании обуви. | Требуется помощь в одевании. Совершенно не способен самостоятельно одеться. |
| Баллы:_______ |
| Пользование туалетом. | Самостоятельно ходит в туалет, садится и встает с унитаза, снимает и надевает одежду. | Требуется сопровождение в туалет или использует подкладное судно. |
| Баллы:_______ |
| Передвижение | Самостоятельно ложится и встает с кровати или кресла. Передвигается самостоятельно, возможно с использованием механических вспомогательных средств (трость, ходунки). | Требуется помощь в передвижении, подъеме с кровати или кресла. Совершенно не способен самостоятельно передвигаться. |
| Баллы:_______ |
| Контроль выделительной системы | Полностью контролирует процесс мочеиспускания и дефекации. | Частично или полностью не контролирует процесс мочеиспускания и дефекации. |
| Баллы:_______ |
| Питание | Ест самостоятельно без дополнительной помощи. (Приготовлением пищи может заниматься другой человек). | Требуется помощь в приеме пище. Не способен самостоятельно питаться. Требуется парентеральное питание. |
| Баллы:_______ |
| Прием пищи | 10 – не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами;
5 – частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи;
0 – полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) |
| Личная гигиена | 5 – не нуждаюсь в помощи (умывание, чистка зубов, бритье)
0 – нуждаюсь в помощи |
| Одевание | 10 – не нуждаюсь в посторонней помощи;
5 – частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.;
0 – полностью нуждаюсь в посторонней помощи |
| Прием ванны | 5 – принимаю ванну без посторонней помощи;
0 – нуждаюсь в посторонней помощи |
| Контроль мочеиспускания | 10 – контроль над мочеиспусканием
5 – случайные инциденты недержания мочи
0 – недержание мочи или катетеризация |
| Контроль дефекации | 10 – контроль над дефекацией;
5 – случайные инциденты
0 – недержание кала (или необходимость постановки клизм) |
| Посещение туалета | 10 – не нуждаюсь в помощи;
5 – частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и надевание брюк и т.д.);
0 – нуждаюсь в использовании судна, утки |
| Вставание с постели (передвижение с кровати на стул и обратно) | 15 – не нуждаюсь в помощи;
10 – нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке;
5 – могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна физическая поддержка 1 или 2-х людей)
0 – не способен встать с постели даже с посторонней помощью, не удерживает баланс в положении сидя |
| Передвижение (на ровной поверхности) | 15 – могу без посторонней помощи передвигаться на расстояние более 50 метров;
10 – могу передвигаться с посторонней помощью (вербальной или физической) на расстояние более 50 метров;
5 – могу передвигаться с помощью инвалидной коляски на расстояние более 50 метров;
0 – не способен к передвижению или передвигается на расстояние менее 50 метров; |
| Подъем по лестнице | 10 – не нуждаюсь в помощи
5 – нуждаюсь в наблюдении или поддержке
0 – не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой |