Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота (АСК) необратимо ингибирует фермент циклооксигеназу тромбоцитов, в результате чего снижается образование тромбоксана А2 – мощного вазоконстриктора и стимулятора агрегации тромбоцитов. Поскольку тромбоциты не имеют ядра и не способны синтезировать белки, то необратимое ингибирование циклооксигеназы приводит к тому, что блокада образования тромбоксана А2 под действием АСК сохраняется в течение всего периода жизни тромбоцита (7-10 дней), что обусловливает длительный антитромбоцитарный эффект.
Основное показание для назначения АСК – первичная и вторичная профилактика ССЗ. Если необходимость приёма АСК с целью вторичной профилактики ССЗ сомнений не вызывает, то целесообразность применения низких доз АСК для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) до сих пор обсуждается. Наиболее полная информация о возраст-зависимых пользе и рисках АСК была получена в результате мета-анализа 6 рандомизированных исследований по первичной профилактике ССЗ (95 000 человек с низким или средним риском ССО) и 16 – по вторичной профилактике (17 000 человек с высоким или средним риском ССО), в которых длительную терапию АСК сравнивали с группой контроля [23]. Однако выборка лиц пожилого (>70 лет) возраста в этих работах оказалась нерепрезентативной (например, в исследовании PHS (Physicians’ Health Study) количество таких пациентов составило 1 480 из 22 071 человек или около 7%), притом, что именно эта возрастная категория имеет наиболее высокий риск ССО.
В исследованиях по первичной профилактике терапия АСК продемонстрировала практически одинаковое снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий как у пациентов <65 лет (на 13%), так и >65 лет (на 12%), особенно в отношении нефатального ИМ. Однако из-за более высокой частоты неблагоприятных событий у пожилых пациентов (1,53% против 0,4% в год у лиц молодого возраста) абсолютная выгода антитромбоцитарной терапии у них оказалась в 3 раза выше (терапия АСК предотвращала 16 против 5 неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 10 000 пациенто-лет) [23].
Эксперты Американского общества торакальных врачей [26] признали целесообразным назначение АСК (75-100 мг/сут) с целью первичной профилактики лицам в возрасте >50 лет без предшествующих ССЗ [уровень доказательности 2В]. В комментариях авторы рекомендаций отмечают, что терапия АСК сопровождается некоторым уменьшением общей смертности, а также риска онкологических заболеваний при приёме АСК свыше 10 лет вне зависимости от исходного сердечно-сосудистого риска. Поэтому пациенты со средним и высоким риском ССО могут принимать АСК с целью предотвращения ИМ, если риск его возникновения превышает риск желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК).
Российские эксперты считают, что назначение низких доз АСК показано больным артериальной гипертонией (АГ) старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ [27], поскольку выгода от снижения риска ССО при использовании АСК у данной категории пациентов превышает риск кровотечения. Для минимизации риска геморрагического инсульта приём АСК может быть начат только при контролируемой АГ и уровне артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ст. Эксперты Европейского кардиологического общества и Европейского общества по АГ [28] также предлагают рассмотреть возможность назначения АСК больным АГ со сниженной функцией почек или высоким сердечно-сосудистым риском при условии хорошо контролируемого АД [класс IIa, уровень В]. При этом эксперты Европейского кардиологического общества [29] не рекомендуют назначение АСК лицам без сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний из-за высокого риска геморрагических осложнений.
Результаты мета-анализа [23] не позволяют рекомендовать АСК для первичной профилактики ССЗ лицам старше 80 лет в связи с тем, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса риск/польза у пожилых (во всех 6 исследованиях подавляющее большинство испытуемых были моложе 70 лет). При этом мета-анализ показал, что с возрастом увеличивается не только риск ССО, но также существенно возрастает и риск кровотечений, особенно желудочно-кишечных [30], которые в пожилом возрасте нередко приводят к летальному исходу [31].
Не так давно были организованы 2 исследования по первичной профилактике ССЗ у лиц пожилого возраста. В японское исследование JPPP (Japanese Primary Prevention Project With Aspirin) [32] включили 14 464 человек в возрасте 60-85 лет с факторами риска ССЗ (сахарным диабетом (СД), АГ или дислипидемией), которых рандомизировали к приёму АСК 100 мг/сут или в группу контроля. Исследование было прекращено досрочно в связи с отсутствием преимуществ терапии АСК. Суммарная частота ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти составила 2,77% в группе АСК против 2,96% в группе контроля (относительный риск (ОР) 0,94; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,77–1,15; p=0,54). Терапия АСК приблизительно в 2 раза снижала частоту ИМ и транзиторной ишемической атаки (ТИА), но при этом также в 2 раза увеличивала риск больших внечерепных кровотечений [33]. В продолжающемся в настоящее время исследовании ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) [34] оценивают эффективность и безопасность АСК в дозе 100 мг/сут у лиц европеоидной расы старше 70 лет без СД и ССЗ.
Эффективность АСК в рамках вторичной профилактики ССО примерно такая же, как при первичной, но абсолютная выгода АСК значимо выше как у пожилых, так и у молодых пациентов. В уже упоминавшемся мета-анализе [23] терапия АСК способствовала снижению риска ССО на 19% (ежегодная частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составила 6,7% и 8,2% (р<0,0001) у принимавших и не принимавших АСК соответственно). Ещё один крупный мета-анализ [35], объединивший 287 исследований и 135 000 пациентов, показал, что у принимавших низкие дозы АСК риск нефатального ИМ снизился на одну треть, нефатального инсульта – на одну четверть, сердечно-сосудистой смерти – на одну шестую, любых ССО – на одну четверть. При этом снижение абсолютного риска ССО (в расчёте на 1 000 пролеченных) составило 38 среди больных острым ИМ, 36 – у лиц с ИМ или инсультом в анамнезе, 22 – у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), ФП или атеросклерозом периферических артерий, 9 – при остром инсульте.