Антитромботические препараты, с одной стороны, способны предотвратить или замедлить развитие артериального или венозного тромбоза, а с другой – повышают риск геморрагических осложнений. У пожилых пациентов польза АТТ, как правило, преобладает над риском кровотечения. При этом риски тромбоза и кровотечения тесно взаимосвязаны и с возрастом увеличиваются параллельно [23].
Возраст ≥65 лет является важной клинической характеристикой и интегрирован во многие шкалы по оценке риска тромботических и геморрагических осложнений. Например, шкалы HAS-BLED [Hypertension, Abnormal renal and liver function (1 point each), Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 years), Drugs and alcohol (1 point each)] (Таблица 3) и CHA2DS2-VASc [Cardiac failure, Hypertension, Age ≥75 (2 points), Diabetes, Stroke (2 points) – Vascular disease, Age 65–74, Sex category] (Таблица 4) применяются у больных неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) для оценки риска кровотечений и инсульта соответственно [24].
Помимо шкалы HAS-BLED, для стратификации риска геморрагических осложнений разработан ряд других шкал (преимущественно на пациентах, принимавших антагонисты витамина К): ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation), HEMORR2HAGES [Hepatic or renal disease, Ethanol abuse, Malignancy history, Older age .75,
Reduced platelet count/function/antiplatelet, Rebleeding risk (scores double), Hypertension (uncontrolled), Anaemia, Genetic factors, Excessive fall risk, Stroke history], ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation), ABC (Age, Biomarkers, Clinical history). В обновлённых рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению ФП, опубликованных в 2016 г. [25], эксперты не отдают предпочтение ни одной из этих шкал. Любая из них может быть использована для выявления и последующей коррекции (по возможности) модифицируемых и частично модифицируемых факторов риска кровотечений. Важно отметить, что в данной редакции рекомендаций возраст признан немодифицируемым фактором риска кровотечений.
Примечательно, что в шкале HAS-BLED возраст >65 лет оценивается в 1 балл, а в CHA2DS2-VASc значимость возраста ранжирована: возрастному промежутку 65-74 года соответствует 1 балл, а возрасту ≥75 лет – 2 балла, что указывает на более весомый «вклад» возраста в риск тромбоза, нежели кровотечения, у лиц старше 75 лет. Такая интерпретация, конечно, достаточно условна, поскольку риск тромботических и геморрагических осложнений зависит от многих факторов, не только от возраста. Тем не менее, значение одного только возраста ≥75 лет как фактора риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc уже соответствует высокому риску и имеет ту же градацию в баллах, что и инсульт/ТИА в анамнезе, поэтому значимость возраста как фактора риска неблагоприятных событий нельзя недооценивать.
Пожилые пациенты нередко имеют несколько хронических заболеваний, требующих одновременного приёма множества лекарственных препаратов, а также сниженную приверженность к лечению за счёт когнитивных нарушений. К тому же в пожилом возрасте многие заболевания и состояния являются факторами риска одновременно и тромбоза, и кровотечения. Однако, как правило, чем старше пациент, тем реже врачи назначают антитромботические препараты, в большей степени учитывая риск кровотечения, нежели тромбоза, что не всегда оправдано. Так, в исследовании Friberg L. и соавт. [24] продемонстрировано, что у пациентов с ФП польза от назначения антикоагулянтов, которая выражалась в отсутствии смертельных исходов, инсультов и внутричерепных кровоизлияний, была очевидна даже у лиц с высоким риском геморрагических осложнений (HAS-BLED ≥3) (Рисунок 1). Поэтому во избежание необоснованного отказа от назначения АТТ у пожилых необходима комплексная оценка риска тромботических и геморрагических осложнений.