Приложение 1. Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше
| | Дата обследования (день, месяц, год) |
| Ф.И.О. Пол |
| Дата рождения (день, месяц, год) Полных лет |
| Поликлиника №______ | Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер __________________ |
| 1. | Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния): |
| повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? | да | нет |
| сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? | да | нет |
| онкологическое заболевание (если «ДА» указать, какое)? | да | нет |
| перенесенный инфаркт миокарда? | да | нет |
| перенесенный инсульт? | да | нет |
| хронический бронхит или бронхиальная астма | да | нет |
| 2. | Возникает ли у Вас во время ходьбы или волнения жгущая, давящая, сжимающая боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левом плече или руке? | да | нет |
| 3. | Если «да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина? | да | нет |
| 4. | Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? | да | нет |
| 5. | Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? | да | нет |
| 6. | Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? | да | нет |
| 7. | Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? | да | нет |
| 8. | Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) | да | нет |
| 9. | Были ли у Вас случаи падений за последний год? | да | нет |
| 10. | Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста при ходьбе по ровной поверхности или спонтанный перелом (без видимой причины), в т.ч. перелом позвонка? | да | нет |
| 11. | Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? | да | нет |
| 12. | Считаете ли Вы, что заметно непреднамеренно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? | да | нет |
| 12.1 | Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдения диеты или увеличением физической активности? | да | Нет |
| 12.2 | Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? | да | Нет |
| 13. | Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? | да | нет |
| 14. | Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? | да | нет |
| 15. | Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? | да | нет |
| 16. | Страдаете ли Вы недержанием мочи? | да | нет |
| 17. | Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м, подъем на 1 лестничный пролет? | да | нет |
| 18. | Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей (1 порция =200 гр. овощей или =1 фрукт среднего размера)? | да | нет |
| 19. | Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? | да | нет |
| 20. | Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? | да | нет |
| 21. | Перечислите, пожалуйста, какие лекарства Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю | | |
| Номера вопросов в анкете и их предназначение | Ответ и заключение | Врачебная тактика, в том числе, вне рамок диспансеризации, показания для направления на 2 этап диспансеризации |
| 1. Выявление заболеваний в личном анамнезе | Ответ «ДА» - Имеется указание на наличие заболевания в личном анамнезе | Уточнить документальное подтверждение наличия заболевания
Диагноз заболевания регистрируется в учетных формах. Лица, не находящиеся под диспансерным наблюдением направляются на осмотр к соответствующим специалистам: к врачу-терапевту и неврологу в рамках программы диспансеризации; к врачу- кардиологу, пульмонологу, эндокринологу, нефрологу и онкологу вне рамок диспансеризации |
| 2-3. Выявление стенокардии | Ответ «ДА» на один или оба вопроса - наличие стенокардии высоко вероятно | Детальный опрос на характер болевого синдрома и последующее обследование врачом-терапевтом, при показаниях - дополнительные обследования вне рамок диспансеризации |
| 4-6. Выявление перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения | Ответ «ДА» на любой из вопросов - наличие ОНМК высоко вероятно | Консультация невролога.
Направление на дуплексное сканирование брахицефальных артерий в рамках диспансеризации |
| 7. Выявление сердечной недостаточности | Ответ «ДА» - вероятно наличие сердечной недостаточности | Уточнить характер жалоб, по показаниям дополнительное обследование вне рамок диспансеризации (УЗИ сердца) |
| 8. Табакокурение | Ответ «ДА» - курит в настоящее время | Регистрируется как фактор риска «курение», |
| | | углубленное профилактическое консультирование |
| 9. Выявление риска падений | Ответ «ДА» - имеется риск падений | Направить на осмотр (консультацию) врача- невролога, при возможности - гериатра
Ответ учитывается в контексте шкалы "Возраст не помеха" |
| 10, 11. Выявление риска остеопороза | Ответы «ДА» на любой вопрос - имеется риск остеопороза. | Направить на рентгеновскую денситометрию или рентгенографию позвоночника и консультацию ревматолога или эндокринолога вне рамок диспансеризации |
| 12, 12.1, 12.2. Выявление риска злокачественного новообразования, саркопении, мальнутриции, депрессии | Ответ «ДА» на вопрос 12 и 12.2 в сочетании с ответом «НЕТ» на вопрос 12.1 – высокий риск ЗНО | Углубленный опрос и обследование врача- терапевта на выявление ЗНО, определение показаний для проведения обследований вне рамок диспансеризации
Ответ на вопрос 12 учитывается в контексте шкалы "Возраст не помеха" |
| 13. Выявление показаний к консультации врача- офтальмолога | Ответ «ДА» - показана консультация врача- офтальмолога | Направление на консультацию врача- офтальмолога в рамках диспансеризации
Ответ учитывается в контексте шкалы "Возраст не помеха" |
| 14. Выявление показаний к консультации отоляринголога | Ответ «ДА» - показана консультация врача-отоляринголога | Направление на консультацию врача- оториноларинголога в рамках диспансеризации
Ответ учитывается в контексте шкалы "Возраст не помеха" |
| 15. Выявление риска депрессии | Ответ «ДА» - имеется риск развития депрессии | Осмотр (консультация) врача-невролога, который определяет показания и целесообразность направления пациента на консультацию к врачу-психиатру вне рамок диспансеризации.
Ответ учитывается в контексте шкалы "Возраст не помеха" |
| 16. Выявление недержания мочи | Ответ «ДА» - недержание мочи высоко вероятно | Для мужчин смотр (консультация) врача хирурга (врача уролога), для женщин – врача- уролога или врача-акушера-гинеколога вне рамок диспансеризации.
Ответ учитывается в контексте шкалы "Возраст не помеха" |
| 17. Выявления ограничения мобильности | Ответ "Да" - высоко вероятно ограничение мобильности | Ответ учитывается в контексте шкалы "Возраст не помеха" |
| 18, 19. Выявление нерационального питания | Ответ «ДА» - выявлено нерациональное питание | Регистрируется фактор «нерациональное питание».
Направление на углубленное профилактическое консультирование |
| 20. Выявление фактора риска «недостаточная физическая активность» | Ответ «ДА» - выявлена недостаточная физическая активность | Регистрируется как фактор риска «недостаточная физическая активность»
Направление на углубленное профилактическое консультирование |
| 21 | Пациент называет 5 и более лекарственных средств - выявлена полипрагмазия | Направление к врачу-терапевту, при возможности - к гериатру для пересмотра лекарственных назначений |
| Вопросы 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17 и тест Мини-ког составляют шкалу "Возраст не помеха" | Ответ "ДА» на вопросы
9 - 1 балл
12 - 1 балл
13 и/или 14 - 1 балл
15 - 1 балл
16 - 1 балл
17 - 1 балл
Результат теста Мини-Ког <3 - 1 балл | 3 балла - высоко вероятная старческая астения, целесообразно направить на консультацию к гериатру вне рамок диспансеризации. |