Тактика ведения пациента с делирием

Главной задачей на данном этапе становится выявление и устранение причин, лежащих в основе развития делирия. При этом согласно Российскому законодательству: “Пациент с делирием должен переводится и наблюдаться в отделении реанимации”. При решении вопроса о переводе пациента из отделения реанимации в общетерапевтическое, необходимо понимать, что стабилизация состояния ввиду флюктуирующего течения заболевания является мнимой, и пациент может быть ошибочно переведён. Также необходимо иметь ввиду, что сам перевод пациента в другое отделение является дополнительным стрессом, поддерживающим болезненное состояние. В соответствии с зарубежным опытом ведения пациентов с делирием, предпочтительным является его наблюдение в отделении, где возник делирий, где создаются наиболее комфортные условия пребывания пациента. Еще одним аргументом в пользу данной тактики ведения является тот факт, что нередко провоцирующим фактором делирия являются заболевания или вмешательства, ставшие причиной обращения за медицинской помощью, и в данном случае, компетентность лечащего врача может быть значительно выше. Важным фактом является разработка необходимых организационных решений и согласованности действий врачей различных специальностей на каждом этапе ведения пациента с делирием. Учитывая полифакториальность делирия, оптимальным решением является ведение пациента мультидисциплинарной бригадой врачей. В состав бригады должны входить лечащий врач, психиатр, невролог, терапевт и гериатр. Лечащий врач должен инициировать формирование команды врачей, ведущими задачами которой должны быть выявление и устранение причин делирия, составление плана немедикаментозной и, при необходимости, лекарственной терапии с учетом индивидуальных особенностей течения делирия у пожилого человека. Психиатр на данном этапе принимает решение о применении антипсихотических препаратов.

В настоящее время отсутствуют убедительные данные об эффективности медикаментозного лечения в отношении уменьшения продолжительности, тяжести заболевания и улучшения его прогноза. Имеются отдельные экспертные мнения в отношении использования нейролептиков при делирии. Обоснованием для начала применения нейролептиков может служить лишь агрессивное поведение пациента с угрозой для жизни самого пациента или окружающих, а также активное его препятствие проводимому лечению. При этом нейролептики используются у пожилых людей с большой осторожностью и в минимальных терапевтических дозировках. В России широкое применение получил галоперидол, который часто имеется в любом ЛПУ. При этом галоперидол относится к наиболее изученным в мировой клинической практике препаратам медикаментозной терапии делирия. Рекомендуемые дозы составляют 0,5 – 1 мг 2 раза в день. Необходимо помнить о том, что применение нейролептиков у пожилых людей сопряжено с возможными серьезными осложнениями. Одним из них является удлинение интервала QT с возможным возникновением «пируэтной» желудочковой тахикардии. Риск данного осложнения особенно велик при внутривенном применении нейролептиков, что требует обязательного мониторинга кардиологических функций. Необходимо учитывать факторы риска удлинения интервала QT, к которым относятся женский пол, нарушения ритма сердца в анамнезе, сердечная недостаточность, электролитные нарушения, прием определенных препаратов: антиаритмиков, антибиотиков, опиоидов. Риск данного осложнения минимален при пероральном приеме нейролептиков. Одним из нейролептиков, который не оказывает влияния на интервал QT является арипипразол (0,5 мг 2 раза в день). К наиболее часто используемым атипичным нейролептикам относят оланзапин (2,5 – 5 мг 2 раза в день), кветиапин (12,5 – 25 мг 2 раза в день), рисперидон (0,5 мг 2 раза в день). При этом приём кветиапина связан с риском возникновения ортостатической гипотензии, что имеет важное значение у пожилых пациентов с коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Другими неблагоприятными факторами, связанными с приемом нейролептиков, являются увеличение смертности вследствие аспирационной пневмонии и сердечно-сосудистой патологии, повышение риска возникновения острого нарушения мозгового кровообращения и ухудшение когнитивных функций. Применение нейролептиков при гипоактивном подтипе делирия не показано.

Использование мер физического ограничения является не только негуманным, но и создает сильный психологический стресс для пожилого человека в состоянии дезорганизованности мышления и дезориентировки. Такие меры могут быть оправданы только в случае наличия непосредственной угрозы жизни и здоровью пациента или медперсонала, при условии, что они являются единственным средством для устранения данной угрозы[29].

При подозрении на употребление алкоголя или других психоактивных веществ необходим сбор токсического анамнеза. Применение препаратов из группы бензодиазепинов по современным рекомендациям оправдано только при делирии алкогольной этиологии [30], в других случаях их использование у пожилых пациентов сопряжено с риском ухудшения состояния.

Невролог должен провести неврологический осмотр для исключения заболеваний, которые часто ассоциированы у пожилых людей с органическим поражением головного мозга. Обязательным является проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга.

Необходимо помнить, что при делирии также, как и при деменции противопоказано использование антихолинэргических препаратов. Учитывая частое возникновение делирия на фоне деменции, целесообразна консультация невролога или психиатра для решения вопроса о коррекции противодементной терапии. При подозрении на эпилепсию необходимо проведение электроэнцефалограммы. При подозрении на наличие болевого синдрома крайне важным является адекватное обезболивание. Другим значимым фактором является диагностика расстройств сна и составление представления о качестве сна пациента с делирием. С данной целью используется Индекс тяжести инсомнии (ISI, Приложение 4) [31]. Для коррекции нарушений сна у пожилых пациентов в первую очередь применяют немедикаментозные методы, особенно соблюдение гигиены сна, при необходимости используются короткодействующие снотворные средства (зопиклон, залеплон).

В задачи терапевта входит решение широкого круга задач по выявлению и устранению соматических факторов, поддерживающих состояние делирия, среди которых важное значение имеют инфекционные, сердечно-сосудистые, метаболические расстройства.

Существенный вклад в план ведения пожилого пациента с делирием вносит гериатр, который проводит комплексную гериатрическую оценку с учетом возраст-ассоциированных гериатрических синдромов. При этом проводится ревизия принимаемых пациентом лекарственных средств, для исключения из листа назначения препаратов, поддерживающих делириозное состояние (Таблица 2).[8].

Более подробно наиболее важные корригируемые провоцирующие факторы делирия и алгоритм действий при их выявлении изложены в таблице 7.

Таблица 7. Корригируемые провоцирующие факторы делирия