Делирий – неотложное состояние, сопряженное с тяжелыми осложнениями и высокой смертностью. Ранняя диагностика делирия и своевременное уточнение лежащих в его основе причин и их устранение является важной задачей в клинической практике. Делирий, возникающий в пожилом возрасте, является полиэтиологичным, всегда вторичным, как правило, соматогенным расстройством, которое при этом имеет определенный характер нарушения высших мозговых функций. К наиболее значимым факторам развития делирия относятся полипрагмазия, сосудистые, метаболические, гипоксические расстройства, частота встречаемости которых закономерно увеличивается с возрастом. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра делирий классифицируется под кодом F 05.Согласно Американскому руководству по диагностике и статистике психических расстройств V пересмотра (2013 г.) ключевым проявлением делирия является острое расстройство внимания и сознания, уровень которых колеблется в течение дня (Таблица 3, критерии A и B). При этом наличие галлюцинаций и иллюзий не является обязательным, например, при гипоактивном подтипе делирия подобные обманы восприятия вообще могут отсутствовать. Для постановки диагноза необходимо дополнительно наличие расстройств в одной из сфер высших психических функций, при этом во время скрининга чаще тестируется мышление (критерий C). При проведении дифференциального диагноза исключаются нейрокогнитивные расстройства и кома (Критерий D). Делирий является прямым последствием другого заболевания, интоксикации или обусловлен множественными причинами (Критерий Е). Выявление факторов развития делирия определяет дальнейшую тактику ведения пациента, где важной задачей остается выявление и устранение провоцирующих факторов, поддерживающих делириозное состояние.
Таблица 3. Критерии диагностики делирия «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств V пересмотра» (2013 г.)
| А. | Нарушение внимания (снижение способности фокусировать, поддерживать и перемещать внимание) и изменение сознания (нарушение ориентировки в окружающем пространстве) |
| B. | Расстройство развивается в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней) и представляет собой острое изменение внимания и сознания от исходного уровня и, как правило, в течение дня наблюдаются колебания степени тяжести |
| C. | Дополнительно выявляется нарушение в какой-либо другой когнитивной сфере (например, дефицит памяти, нарушение речи, зрительно-пространственных функций или гнозиса) |
| D. | Нарушения, соответствующие критериям А и С, не могут быть объяснены другим ранее существовавшим, диагностированным или развивающимся нейрокогнитивным расстройством и не возникают на фоне тяжелого нарушения уровня сознания, такого как кома. |
| E. | Данные анамнеза, результаты физического осмотра или лабораторных исследований указывают на то, что расстройство является прямым физиологическим последствием другого состояния здоровья, интоксикации психоактивным веществом или его отмены (наркотические вещества или прием психотропных лекарственных средств), воздействия токсина или обусловлено одновременно несколькими причинами. |
Данные критерии составлены с целью максимального упрощения диагностики делирия для врачей любой специализации.
Делирий у пожилых пациентов часто недооценивается, и его проявления могут рассматриваться врачами как естественное течение, связанное со старением организма. В отечественной медицине традиционно делирием занимаются психиатры. Но нужно понимать, что данный подход оправдан при алкогольном делирии. В практике при проведении дифференциальной диагностики с другими психиатрическими расстройствами у пациентов старшего возраста необходимо учитывать особенности делирия как гериатрического синдрома, имеющего в основе соматические расстройства. Психиатр в данном случае оказывается в затруднительном положении и не может оказать эффективную помощь такому пациенту. Исходя из мировой практики и из прагматических соображений, в процесс диагностики делирия у пожилых пациентов необходимо вовлечение широкого круга специалистов различного профиля.
Эффективным диагностическим методом является использование скрининговых опросников, позволяющих заранее выявлять признаки делирия. Наиболее широко применяется опросник CAM (Confusionassessmentmethod) (Таблица 4), обладающий высокой чувствительностью (94 – 100%) и специфичностью (90 – 95%) [24].
Таблица 4. Шкала оценки спутанности сознания (Confusionassessmentmethod)
| 1 этап | Острота и волнообразность изменений психического статуса: Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов? | Если на оба вопроса ответ «нет» →ДЕЛИРИЯ НЕТ Если на один из вопросов ответ «Да» → пункт 2 |
| 2 этап | Нарушение внимания: “Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А” Прочитайте следующую последовательность букв: «Л А М П А А Л А Д Д И Н А» ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы | Если 0-2 ошибки → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если ≥2 ошибок → пункт 3 |
| 3 этап | Изменения уровня сознания Уровень сознания на текущее время по шкале RASS (См. таблицу 5) | Если RASS отличен от 0→ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если RASS = 0 → пункт 4 |
| 4 этап | Дезорганизованное мышление: - Будет ли камень держаться на воде?
- Рыба живет в море?
- Один килограмм весит больше двух?
- Молотком можно забить гвоздь?
Команда: “Покажите такое же количество пальцев” (покажите 2 пальца) “Теперь сделайте то же другой рукой” (не демонстрируйте) ИЛИ “Добавьте еще один палец” (если пациент не может двигать обеими руками) | Если ≥ 2 ошибка → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если 0-1 ошибка → ДЕЛИРИЯ НЕТ |
| | Заключение: ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ / делирия нет |
Алгоритм диагностических критериев на основе результатов проведения CAM и инструкция по применению опросника CAM представлена на рисунке 1 и в таблице 5.
&hide_Cookie=yes)
Рис.1. Схема диагностики делирия при помощи опросника САМ
Таблица 5. Инструкции по применению опросника CAM
| Основные диагностические критерии | Примечания |
| 1 признак: выявление нарушения психического состояния пациента, которое возникло остро или имеет флуктуирующее течение с периодами улучшения и ухудшения состояния и может длиться дни или недели. | Наличие данного признака обязательно для диагностики делирия |
| 2 признак: выявление нарушения внимания является одним из ключевых признаков при диагностике делирия. Для оценки внимания пациенту нужно дать задание сжимать ладонь вашей руки в тот момент, когда он услышит букву «А» при прочтении ему следующей последовательности букв «Л А М П А А Л А Д Д И Н А». | Важно убедиться, что пациент хорошо слышит и правильно понял ваше задание. Если пациент встревожен, нужно успокоить его, чтобы избежать ошибок, связанных с нормальным беспокойством. При этом не следует торопиться, называя приблизительно по 1 букве в секунду. Если пациент совершает более 2 ошибок, это расценивается как нарушение внимания, что указывает на необходимость дополнительной оценки уровня сознания и внимания. |
| 3 признак: оценка уровня сознания, проводится по отдельной шкале оценки возбуждения и сонливости Ричмонда (RASS) (Таблица 6). Данный метод не требует отдельных вопросов, а лишь необходимо наблюдение за психическим состоянием больного во время выполнения им предыдущих заданий c оценкой уровня сознания по стандартной шкале (Таблица 6). | Чем выше балл по шкале RASS, как со знаком «+», так и «–», тем более выраженным является нарушение сознания. Изменение уровня сознания констатируется, даже если по шкале RASS состояние больного соответствует «+1» или «–1». |
4 признак: у больных с делирием может наблюдаться грубое расстройство мышления, что не позволяет ответить правильно на простые вопросы: - Будет ли камень держаться на воде?
- Рыба живет в море?
- Один килограмм весит больше двух?
- Молотком можно забить гвоздь?
| Если больной отвечает неправильно на два или более вопроса, это говорит о наличии дезорганизованности мышления. |
| При речевых нарушениях, затрудненном контакте с пациентом, можно использовать следующий тест: Пациента просят выполнить команду: «Покажите такое же количество пальцев» (исследователь показывает 2 пальца) «Теперь сделайте то же самое другой рукой» (без показа) ИЛИ «Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками) | Наличие более 1 ошибки свидетельствует о нарушении мышления |