Профилактика делирия является ведущим направлением при организации помощи пациентам с данным расстройством. Она предполагает мультикомпонентный, немедикаментозный подход к ведению пациентов, где важное значение должно быть уделено оценке предрасполагающих и провоцирующих факторов с воздействием на потенциально модифицируемые из них.
Критерием качества оказываемой пожилым людям стационарной медицинской помощи должны быть максимально низкие показатели частоты возникновения делирия и его осложнений. Полностью предотвратить возникновение делирия невозможно, но можно значительно снизить риск его развития за счет внедрения программы профилактики, что в свою очередь снизит экономические затраты на лечение пациентов и сократит количество дней пребывания в стационаре. Показано, что при соответствующей профилактике можно предотвратить до 1/3 случаев делирия [17]. Одной из таких программ, широко применяемой в мировой клинической практике, является программа HELP (Hospital Elder Life Program), которая предполагает коррекцию у пациента шести факторов риска развития делирия: когнитивных расстройств, нарушение сна, гиподинамии, расстройств слуха, зрения и дегидратации. Было показано, что внедрение данной программы способствовало снижению частоты возникновения делирия на 40% и уменьшению продолжительности заболевания [18,19]
Для повышения эффективности профилактических мероприятий требуется организация следующих мер на всех этапах оказания помощи:
- Позиционирование делирия как одного из основных гериатрических синдромов, угрожающего жизни пациента. При этом недостаточное внимание лечащего врача к данной проблеме или отсутствие настороженности в отношении возможного возникновения делирия должны рассматриваться как пренебрежительное исполнение должностных обязанностей.
- Внедрение скрининговой системы на догоспитальном этапе, которая включает оценку у пациентов старше 65 лет основных факторов риска возникновения делирия и краткую оценку когнитивных функций.
- Выявление по результатам скрининга на догоспитальном этапе и при госпитализации пациентов группы высокого риска с внесением данных в амбулаторную карту и историю болезни с последующей организацией медицинской помощи с учетом установленных факторов риска.
- Активная работа в амбулаторных и стационарных условиях по устранению корригируемых факторов риска возникновения делирия.
Предрасполагающие факторы риска делирия представлены в Таблице 1.
Таблица 1. Предрасполагающие факторы развития делирия
| Предрасполагающие факторы | Примечания |
| 1. Нарушение когнитивных функций | - Делирий часто развивается на фоне деменции.
- Нужно выяснить:
- не отмечалось ли в анамнезе у больного
- прогрессирующего ухудшения памяти,
- эпизодов дезориентации в пространстве и времени,
- расстройств мышления;
- имеются ли у пациента трудности самообслуживания, связанные не с двигательными расстройствами, а с нарушением мышления и памяти.
- Для предварительной диагностики когнитивных функций рекомендовано проведение короткого теста «Mini-Cog» (Приложение 1) [20].
- При выявлении возможных нарушений когнитивных функций рекомендовано направление пациента на консультацию к врачу в клинику памяти.
|
| 2. Делирий в анамнезе | - Узнать у пациента и родственников, не отмечалось ли ранее (особенно после оперативных вмешательств и травм):
- спутанности сознания,
- эпизодов двигательного возбуждения с раздражительностью, агрессивностью
- состояние сонливости, заторможенности, отстраненности.
|
| 3. Падения, травмы (например, перелом бедренной кости), проведение оперативного вмешательства незадолго до госпитализации | - Оценить риск падения по шкале Морзе [приложение 3].
- Для снижения риска травматизации обеспечить пациента опорными приспособлениями
- Для уточнения причины падений при необходимости проконсультировать у других специалистов.
|
| 4. Полипрагмазия | - Оценить лекарственную терапию.
- При наличии 5 и более препаратов провести дополнительный анализ, по возможности не использовать препараты, которые потенциально увеличивают риск возникновения делирия (Таблица 2).
|
| 5. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторная ишемическая атака в анамнезе | - При отсутствии документации, подтверждающих в анамнезе ОНМК, уточнить у пациента и родственников не отмечались ли него ранее эпизоды острой или преходящей слабости, онемения в нижних или верхних конечностях, половине тела, нарушения речи?
|
| 6. Алкогольная зависимость | - Выяснить какое количество спиртного и когда последний раз выпивал перед госпитализацией? Уточнить у родственников.
|
| 7. Депрессия | - Оценить эмоциональное состояние пациента по опроснику риска депрессии(PHQ-9) (Приложение 2). [21,22].
- При подозрении на депрессию по итогам оценки шкалы направить пациента на консультацию к психиатру.
|
| 8. Сенсорный дефицит | - Оценить остроту зрения и слуха.
- Убедиться, что у пациента имеются очки, а при нарушении слуха – слуховой аппарат.
|
Таблица 2. Препараты, обладающие делириозогенным действием
| Фармакологическая группа | Примеры препаратов |
| Опиоидные анальгетики | Фентанил, морфин, |
| Противоинфекционные препараты | Ацикловир, амфотерицин, цефепин, линезолид, макролиды, хинолоны, вориконазол |
| Антихолинергические препараты | Атропин, бензтропин |
| Антиконвульсанты | Леветирацетам |
| Антидепрессанты | Трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного |
| | захвата серотонина |
| Антигистаминные препараты | Дифенгидрамин (Димедрол) |
| Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему | β-блокаторы, амиодарон |
| Антипсихотические средства | Галоперидол, хлорпротиксен, сонапакс |
| Кортикостероиды | Дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон |
| Дофаминергические препараты | Амантадин, бромокриптин |
| Противорвотные препараты | Метоклопрамид |
| Седативные препараты | Кетамин, феназепам, лоразепам, мидазолам, пропофол |