| Депрескрайбинг не проводится у пациентов с: | Депрескрайбинг проводится у пациентов с: |
| | Особенности клинического течения | Сроки и условия принятия решения о депрескрайбинге | Рекомендуемый вариант депрескрайбинга* |
- пищеводом Баррета,
- рефлюкс-эзофагитом степеней С или D до эпителизации эрозий,
- высоким риском язвообразования или кровотечения из верхних отделов ЖКТ (кровотечения в анамнезе, осложненное течение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона, другие серьезные патологические состояния, связанные с гиперсекрецией соляной кислоты в желудке), пациенты, получающие ИПП при продолжающейся терапии НПВП, ацетилсалициловой кислотой, двойной или тройной антитромботической терапии, монотерапии ингибитором P2Y12 рецепторов тромбоцитов или монотерапии антикоагулянтом ранее 8 недель терапии ИПП и без подтвержения факта отсутствия эррозий/язвенных дефектов и/или при одновременном приеме этих препаратов с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, системными глюкокортикостероидами
| | Неэрозивная рефлюксная болезнь | 4-6 недель лечения ИПП при устойчивом купировании симптомов | 3 |
| Рефлюкс-эзофагит степени тяжести А и В по Лос-Анджелесской классификации | Не менее 4 недель (при степени А) или не менее 8 недель (при степени В) при условии эпителизации эрозий и устойчивого купирования симптомов | 3,4 |
| Рефлюкс-эзофагит степени тяжести C и D по Лос-Анджелесской классификации после эпителизации эрозий **** | Не менее 8 недель при условии эпителизации эрозий и устойчивого купирования симптомов | 5→3** |
- язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
| Неосложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | До 8 недель лечения ИПП при условии завершившегося рубцевания язвенного дефекта и устойчивого купирования симптомов | 1 ** |
- сопутствующей терапией НПВП
| Прием НПВП прекращен | По окончании терапии НПВП и ЭГДС-контроля (при условии отсутствия эррозий, язвенных дефектов и других изменений, диктующих необходимость дальнейшего приема ИПП) | 1 |
| Неосложненная НПВП-гастропатия, прием НПВП прекращен | 4 недели приема ИПП, если произошла эпителизация эрозий и/или рубцевание язвенных дефектов, клиническая симптоматика стойко купирована. При необходимости решение о депрескрайбинге может быть отсрочено вплоть до выполнения вышеуказанных условий. | 1 |
- терапией инфекции H.pylori
| | До 2 недель | 1***, ** |
- гастропротективной терапией для профилактики стрессовых язв
| | Перед выпиской из стационара. ***** | 1 или 2→1 или 2→3 |
- с терапией ИПП при отсутствие показаний к их назначению (в том числе самолечение)
| | | 1 |
- прием ИПП на фоне монотерапии ингибитором P2Y12 рецепторов тромбоцитов или монотерапии антикоагулянтом (варфарин или новые оральные антикоагулянты)
| | После 8 недель приема ИПП и после проведения ЭГДС (необходимо подтвердить отсутствие эррозий и язвенных дефектов). Также необходимо убедиться в отсутствие одновременного приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина | 1**, ****** |
| Динамическое наблюдение за пациентами после депрескрайбинга |
| | Частота наблюдения: через 4, 12, 24 и 48 недель (1, 3, 6, 12 месяцев) изменения режима дозирования ИПП в рамках депрескрайбинга; при тейперинге оценка симптомов также проводится в индивидуальные сроки перед каждым следующим планируемым снижением суточной дозы.
Оцениваемые симптомы: изжога, боль в эпигастрии, диспепсия, регургитация, снижение аппетита, снижение веса.
Оценка комплаентности перед формированием рекомендаций.
Рекомендации при возникновении симптомов: - немедикаментозные (спать с приподнятым головным концом кровати, исключение приема пищи за 2-3 часа до сна, снижение массы тела (если необходимо), исключение из рациона продуктов, способствующих повышению интрагастральной кислотности и/или снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (жиры, шоколад, кофе и др. см. Приложение 6), прекращение курения и отказ от алкоголя, исследование на наличие инфекции H.pylori);
- медикаментозные (купирование редких симптомов безрецептурными антацидами или ИПП (однократно или прием "по требованию"); возвращение к приему ИПП в прежней дозе (используемой до процедуры депрескрайбинга и тейперинга) при стойком возвращении (в течение 3-7 последовательных дней) симптомов поражения верхних отделов ЖКТ (в течение 2-4 недель с последующим решением вопроса о возможности депрескрайбинга); терапия инфекции H.pylori в случае ее наличия).
- контроль «тревожных симптомов» (при появлении «тревожных симптомов» на любом этапе лечения состояний, требующих применения ИПП или депрескрайбинга ИПП (дисфагия, одинофагия, анорексия, желудочно-кишечное кровотечение, железодефицитная анемия, необъяснимое значительное снижение массы тела, раннее насыщение, рецидивирующая рвота) проводится эндоскопический контроль).
|
Примечания. ГЭРБ – гастроэзофагельная рефлюксная болезнь, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, ИПП – ингибиторы протонной помпы, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия.
* Варианты депрескрайбинга:
- Отмена ИПП
- Постепенное (тэйперинг), оптимально с частотой 1 раз в 1-2 недели, двукратное снижение суточной дозы ИПП или последовательное назначение ИПП с частотой «один раз в сутки» вместо «два раза в сутки» (если применимо), «через день», «через 2 дня» и т.д. Рекомендованная частота снижения суточной дозы не может быть выполнена у всех пациентов; следует стремиться к снижению дозы ИПП у всех пациентов хотя бы раз в год. Последовательность снижения суточных доз (при ежедневном приеме) ИПП следующая:
- для омепразола 40 мг (если применимо); 20 мг; 10 мг. Суточная доза 60 мг назначается при состояниях, при которых депрескрайбинг нецелесообразен.
- для эзомеразола 40 мг (если применимо); 20 мг. Суточная доза 80 мг назначается при состояниях, при которых депрескрайбинг нецелесообразен.
- для пантопразола 40 мг (если применимо); 20 мг. Суточная доза 80 мг назначается при состояниях, при которых депрескрайбинг нецелесообразен или рекомендованный вариант депрескрайбинга – отмена ИПП.
- для рабепразола 40 мг; 10 мг. Суточные дозы 40 мг и 60 мг назначаются при состояниях, при которых депрескрайбинг нецелесообразен или рекомендованный вариант депрескрайбинга – отмена ИПП.
- для лансопразола 60 мг (если применимо); 30 мг; 15 мг.
- для декслансопразола 60 мг; 30 мг.
- Прием ИПП по требованию – ежедневный прием препаратов в течение достаточного для купирования рефлюкс-связанных симптомов периода; после разрешения симптоматики препараты отменяются на все время отсутствия симптомов. ИПП при этом применяются 1 раз в день в стандартной или уменьшенной в два раза суточной дозе. При возвращении симптомов алгоритм повторяется снова.
- Интермиттирующая терапия – ежедневный прием в течение предопределенного, ограниченного периода времени (обычно 2-8 недель) лекарственных препаратов для купирования рефлюкс-связанных симптомов.
- Поддерживающая терапия ИПП, если она проводится половинными от стандартных суточными дозами ИПП у больных с рефлюкс-эзофагитом степеней тяжести C и D по Лос-Анджелесской классификации после эпителизации эрозий и устойчивого купирования симптомов ГЭРБ. Если симптомы ГЭРБ при поддерживающей терапии удается контролировать лишь стандартными или двойными суточными дозами ИПП, вопрос о депрескрайбинге этих лекарственных препаратов следует рассмотреть позже.
- Замена ИПП на блокатор Н2-гистаминовых рецепторов. Экспертной группой создателей данного Протокола этот вариант депрескрайбинга не поддерживается.
** Нельзя исключать прием ИПП по требованию у лиц пожилого и старческого возраста.
*** Имеются рекомендации по более длительному применению ИПП у пожилых при терапии инфекции H.pylori, вплоть до подтверждения эрадикации. Однако следует помнить, что продолжающаяся терапия ИПП увеличивает риск ложно-отрицательных результатов уреазных тестов.
**** В данной клинической ситуации решение о депрескрайбинге принимается индивидуально с участием мультидисциплинарной команды (лечащий врач, гастроэнтеролог, клинический фармаколог)
***** В данной клинической ситуации решение о депрескрайбинге принимается индивидуально с участием мультидисциплинарной команды (лечащий врач, гастроэнтеролог, клинический фармаколог). В случае принятия решении о продолжении приема ИПП, необходимо предоставить врачу первичного медицинского звена (амбулаторный этап) подробную схему приема ИПП, включая дозы, кратность приема, или режим снижения дозы, дополнительных методах исследования и сроков их проведения, возможные сроки депрескрайбинга ИПП и методы контроля его эффективности и безопасности
****** В данной клинической ситуации вопрос о депрескрайбинге принимается индивидуально с участием мультидисциплинарной команды, включающей кардиолога, гастроэнтеролога, клинического фармаколога и гериатра.