За последние шестьдесят лет во всем мире увеличивалась продолжительность жизни, но имелись две группы стран-исключений: страны Африки к югу от Сахары, их жители страдают от эпидемии синдрома приобретенного иммунодефицита, и страны бывшего Советского Союза, где наблюдался рост смертности от сердечно-сосудистых и неестественных причин смерти [1]. Россия смогла переломить эту негативную тенденцию: в 2013 продолжительность жизни мужчин РФ преодолела исторический порог в 65 лет, женщин – в 74 года [2]. В 2016 году средняя продолжительность жизни для лиц обоего пола составила 71,6 года [3], а в 2017 году продолжительность жизни достигла 72,6 лет [4]. Однако существует значимый фактор угрозы здоровью пациентов пожилого возраста (60 лет и старше) – нежелательные побочные реакции (НПР). Риск развития НПР увеличивается у пожилых пациентов из-за ряда возрастных особенностей, которые приводят к полипрагмазии. Одна из таких особенностей – мультиморбидность или наличие множества хронических заболеваний, каждое из которых требует лечения согласно протоколам и клиническим рекомендациям [5].
Полипрагмазия с позиции официальной медицины РФ – одновременное назначение 5 и более лекарственных средств (ЛС). По данным литературы при использовании 5 и менее ЛС частота НПР не превышает 5%, а при применении 6 и более ЛС она резко увеличивается до 25% [6]. При анализе более 310 тысяч амбулаторных карт в Шотландии было определено, что распространенность полипрагмазии увеличилась от 11,4 % в 1995 г. до 20,8% в 2010 г. [7]. Причем количество назначенных препаратов резко возрастало у людей пожилого возраста, доля от общего количества препаратов на возрастную группу 20–29 лет составила 0,3%; тогда как на группу ≥ 80 лет – 24,0% (приведенное отношение шансов (ОШ) 118,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 99,5-140,7). По данным персонифицированного метаанализа госпитализированных пациентов всех возрастных групп (количество пациентов – 5367, количество НПР – 1304), по сравнению с группой пациентов в возрасте ≤ 52 лет, в старших возрастных группах возрастает риск НПР: в группе 65-76 лет – ОШ 1,75 (95% ДИ 1,40-2,19), в группе ≥ 77 лет – ОШ 2,12 (95% ДИ 1,70-2,65). При этом НПР чаще оказывались непредсказуемыми (54% по сравнению с 32% предсказуемых, р <0,05) и наносили больший вред пациентам, чем предсказуемые [8].
В 2017 году доля россиян старше 65 лет от общего числа составляла 14,4% [9], то есть в группе риска развития НПР находятся более 13 миллионов жителей РФ.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются одной из самых часто назначаемых пациентам пожилого и старческого возраста группой ЛС. Так, в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) L. Serra-Prat и соавт. [10] установили, что 2 место в структуре потребления ЛС у пожилых больных занимали ИПП и антациды (229 из 252 пациентов) наряду с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) – 8,5% от всех потребляемых ЛС для каждой группы, после занявших первое место большой группы антигипертензивных препаратов (17,6%).
ИПП – одни из наиболее часто назначаемых ЛС в мире. В разные годы текущего десятилетия ИПП занимали восьмое место по натуральному объему продаж в США (150 млн. упаковок), пятое – в Англии (61 млн. упаковок), и первое – в Испании (59 млн. упаковок) [11]. Использование ИПП – довольно дорогое вмешательство. Доля больничных закупок препаратов, оказывающих влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), в том числе и ИПП, на 2017 год в РФ составила 6,6%, а в стоимостном объеме – 17 235 млн. рублей [12]. Западные системы здравоохранения расходуют на эти цели не меньше средств – затраты на ИПП программы госгарантий Канады составили $249,6 миллионов из $7,8 миллиардов, потраченных на ЛС по данной программе в 2013 году [13].
По данным одномоментного наблюдательного исследования 63,6% пациентов принимают ИПП в несоответствие с клиническими рекомендациями [11]. Ненадлежащий прием ИПП является распространенным явлением, в исследованиях показано отсутствие показаний для постоянного приема ИПП у 50-65% госпитализированных пациентов в США и Австралии, и у 40-55% пациентов первичного звена в США и Великобритании [14,15]. Среди выписывающихся из экстренных отделений стационара пациентов ненадлежащее назначение ИПП отмечено у 30% [16]. В США оценивался прием ИПП без доказательных оснований (отсутствие пользы по данным систематических обзоров) в домах престарелых (учреждениях долговременного ухода). Среди 355 600 пациентов 26,99% принимали ИПП, при этом у 48,59% из них приём ИПП признан необоснованным [17].
В случае наличия профилактической пользы и отсутствия потенциального вреда можно было бы не обращать внимание на факт избыточного приема данных ЛС у пациентов разных клинических групп, но прием ИПП связан с повышенными рисками развития различных побочных явлений (см. приложение 1) и осложнений. Среди побочных явлений ИПП – нарушение всасывания витамина В12, гипомагнемия, падения, переломы, пневмония и др. [18-24], при этом обязательно следует учитывать тот факт, что у пожилых людей риск развития этих побочных явлений выше [25]. Кроме того, по данным систематического обзора и мета-анализа проспективных и ретроспективных сравнительных исследований постоянный прием ИПП связан со статистически значимым повышением риска смерти (n = 22 427, ОШ 1,68, 95 % ДИ 1,53-1,84, p<0,001) и частоты больших (инфаркт миокарда, инсульт) сердечно-сосудистых событий (n = 354 446, ОШ 1,54 95% ДИ 1,11-2,13, p=0,01) [26]. Интересно, что в эту работу было включено одно проспективное исследование с участием пожилых больных (средний возраст 80,0±5,9 лет, n = 419) [27]: в нём была выявлена зависимость риска смерти от любой причины в течение года от дозы ИПП. Так, высокие дозы ИПП статистически значимо увеличивали риск смерти от любой причины в течение года (отношение рисков (ОтшР) 2,59, 95% ДИ 1,22-7,16). Однако, необходимо отметить, что в этом исследовании принимавшие ИПП пациенты имели более выраженные когнитивные нарушения, больше сопутствующих заболеваний и принимали большее количество ЛС.
В когортном наблюдательном исследовании Y.Xie и соавт [28] с участием более 3 млн. человек было обнаружено повышение риска смерти (ОтшР 1,15, 95% ДИ 1,14-1,15), при применении ИПП по сравнению с когортой пациентов, не принимающих ИПП. В исследовании выполнялся анализ 4 подгрупп: (1) общая когорта, (2) начавшие в ходе наблюдения принимать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (БН2ГР), (3) начавшие принимать ИПП в ходе наблюдения и (4) когда-либо принимавшие ИПП. Исследователи рассчитали количество смертей на 100 человеко-лет: наибольшей она оказалась в группе “начавших принимать ИПП” и “когда-либо принимавшие ИПП”: 5,6 (95% ДИ 5,51-5,61) и 5,45 (95% ДИ 5,41-5,49), соответственно. В общей когорте количество смертей на 100 человеко-лет составило 5,08 (95% ДИ 5,05-5,11), в группе БН2ГР - 4,40 (95% ДИ 4,35-4,45). Также риск смерти возрастал в зависимости от продолжительности лечения ИПП. По отношению к 30-дневному курсу ОтшР составило 1,04 (95% ДИ 1,01-1,07), 1,11 (95% ДИ 1,08-1,15), 1,18 (95% ДИ 1,15-1,22), 1,28 (95% ДИ 1,24-1,31), для продолжительности приема ИПП 31-90, 91-180, 181-360 и 361-720 дней, соответственно [28].