Особенности назначения препаратов биологической терапии при ТБА

Лечение больных ТБА в последнее время все чаще осуществляется с применением иммунобиологических препаратов, представляющих моноклональные антитела против одного из патогенетически значимых факторов воспаления при БА.

Решение вопроса назначения таргетной терапии принимается с участием врачей экспертов/врачебной комиссии/консилиума.

Лечение иммунобиологическими препаратами проводится врачом специалистом (аллергологом, пульмонологом, иммунологом).

Особенностью эффективного назначения указанных дорогостоящих биопрепаратов является необходимость поиска чувствительных и специфичных биомаркеров, позволяющих разработать четкие аргументированные критерии для определения группы больных с наиболее высокой прогнозируемостью положительного ответа на терапию. Кроме того, поскольку речь идет о неопределенной длительности лечения, необходимы критерии для оценки эффективности терапии и целесообразности ее продолжения [25,26].

Предложенный ниже алгоритм ведения больного БА, плохо контролируемой применением и высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА и/или другими препаратами ступени 4 (согласно GINA, 2014-2018), включает в себя несколько шагов и рекомендаций. Он предполагает выбор либо Омализумаба (анти-IgE), либо Реслизумаба или Меполизумаба (анти-ИЛ-5), поскольку именно эти препараты в настоящее время разрешены к применению в качестве лечебных средств для пациентов ТБА во многих странах. Кандидатами на назначение иммунобиологических препаратов по поводу ТБА являются следующие больные:

Пациенты с анамнезом ≥6 месяцев лечения ТБА

• получающий терапию БА в объеме, соответствующем 4-ой ступени по GINA (2018): средние/высокие дозы ИГКС в комбинации с ДДБА / антагонистом рецепторов лейкотриенов / пролонгированным теофиллином + тиотропия бромид на регулярной основе или СКС;
• имеющий на фоне проводимой терапии неконтролируемое течение заболевания (ACQ>1.5, ACT<20);
• или утрачивающий контроль над астмой при отмене высоких доз ИГКС или СКС [27].

Каждому пациенту, являющемуся кандидатом на назначение биологической терапии, необходимо пройти все диагностические ступени, изложенные ранее, а также знать актуальные значения уровня эозинофилии периферической крови и общего IgE. В зависимости от анамнестических указаний, клинических особенностей течения болезни, наличия гиперчувствительности к одному из круглогодичных аллергенов и значения лабораторных маркеров, врач – специалист определяет точный диагноз с указанием фенотипа БА (аллергическая БА или неаллергическая БА), а в дальнейшем выбирает соответствующий препарат для больного БА. Контроль эффективности назначенного лечения предполагается не ранее, чем через 16 недель от начала биологической терапии. Критериями эффективности проводимого лечения являются клинические характеристики течения БА, спирометрические показатели, кратность и тяжесть обострений БА. Уровень общего IgE в сыворотке крови в процессе лечения омализумабом не определяют, так как он изменяется существенно под действием назначенного препарата и не является в дальнейшем значимым маркером для оценки эффективности проводимой терапии.

Рис. 4 . Алгоритм выбора иммунобиологического препарата для пациентов с ТБА

В случае неэффективности проводимой терапии с использованием биологических молекул, пациенты возвращаются к ранее применявшемуся лечению, с возможным добавлением к нему системных ГКС или иных альтернативных методов лечения (ступень 5 согласно GINA, 2018 (макролиды, бронхиальная термопластика, возможные методы лечения без доказательной базы).