Первоочередной этап в стратегии минимизации риска ЖКК – определение модифицируемых и немодифицируемых факторов риска кровотечения, которое необходимо проводить до назначения ПОАК. Для снижения риска кровотечений рекомендуется [14]:
- избегать назначения ПОАК без соответствующих показаний;
- регулярно анализировать лист врачебных назначений пациента и оценивать самостоятельно принимаемые больным биологически активные вещества и безрецептурные препараты;
- обращать особое внимание на назначение ПОАК пациентам, которым также требуется антиагрегантная терапия или применение ингибиторов CYP3A4 и/или Р-гликопротеина (в этой ситуации обязательно следует обсудить с пациентов риск ЖКК);
- не использовать для купирования болевого синдрома НПВП.
У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и язвенной болезнью в анамнезе особое внимание в контексте минимизации риска развития
ЖКК необходимо уделять выявлению и эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori), причем по возможности это следует делать до инициации антитромботической терапии [14, 78, 79]. Доказано, что у пациентов с ФП, принимающих дабигатрана этексилат, предшествующая H. pylori-инфекция ассоциируется с 4-кратным повышением риска ЖКК (ОР 4,75; 95% ДИ: 1,93–11,68) [27].
У пациентов с ФП, получающих ПОАК и нуждающихся в длительном приеме АСК или ДАТТ и у которых в анамнезе имеются верифицированные ЖКК, следует добавлять к терапии ИПП для снижения риска повторного ЖКК из верхних отделов ЖКТ [80–83]. Есть данные, что ИПП способны эффективно предотвращать повторные ЖКК из верхних отделов ЖКТ на фоне терапии АСК, даже при неполной эрадикации H. pylori и одновременном приеме прочих НПВП (не АСК) [78]. В исследовании Chan E.W. et al. [84] у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, получающих дабигатрана этексилат, на фоне назначения ИПП было обнаружено уменьшение риска кровотечений из верхних отделов ЖКТ приблизительно на 50% (коэффициент заболеваемости 0,53; 95% ДИ 0,35 – 0,77).
В 2018 г. вышло в свет центральное исследование по рискам ЖКК на фоне применения ОАК [73]. До этой публикации оставалось неясным, обеспечивает ли прием ИПП снижение риска кровотечений из верхних отделов ЖКТ при их комбинации со всеми ОАК или только с отдельными препаратами (варфарином, дабигатрана этексилатом). В работу вошли пациенты в возрасте ≥30 лет, получавшие апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан, варфарин (из исследования исключали пациентов, которые получали различные ОАК в течение периода наблюдения) в период с 01.01.2011 по 30.09.2015. Данные по эдоксабану не анализировались, поскольку терапия этим препаратом была инициирована у очень небольшого числа пациентов. Всего в работу вошли 1 643 123 пациента. Изучаемая когорта включала 754 389 человеко-лет лечения ОАК без сопутствующей терапии ИПП (апиксабан – 43 970, дабигатрана этексилат – 79 739, ривароксабан – 114 168, варфарин – 516 512 человеко-лет) и 264 447 человеко-лет – с сопутствующим приемом ИПП (апиксабан – 14 989, дабигатрана этексилат – 26 572, ривароксабан – 38 958, варфарин – 183 929 человеко-лет). Больные всех подгрупп в подавляющем большинстве случаев были в возрасте ≥65 лет (от 87,3 до 98,1%), количество пациентов в возрасте ≥85 лет варьировало от 18,2 до 23,0%. У больных, получавших ИПП, чаще встречались факторы риска ЖКК. В то же время независимо от наличия/отсутствия сопутствующего назначения ИПП у лиц, получавших апиксабан, исходно был самый высокий риск развития ЖКК, а у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, – самый низкий. У пациентов, получающих лечение ОАК без сопутствующего назначения ИПП, частота госпитализаций в связи с кровотечениями из верхних отделов ЖКК составила 115 на 10 000 человеко-лет (95% ДИ: 112–118). Частота госпитализаций в связи с ЖКК на фоне терапии ривароксабаном (144 на 10 000 человеко-лет; 95% ДИ: 136–152) была статистически значимо выше, чем на фоне терапии апиксабаном (73 на 10 000 человеко-лет; коэффициент заболеваемости, 1,97; 95% ДИ: 1,73–2,25), дабигатрана этексилатом (120 на 10 000 человеко-лет; коэффициент заболеваемости 1,19; 95% ДИ: 1,08–1,32) и варфарином (113 на 10 000 человеко-лет; коэффициент заболеваемости 1,27; 95% ДИ: 1,19–1,35). Частота госпитализаций вследствие кровотечения из верхних отделов ЖКК на фоне лечения апиксабаном была статистически значимо ниже, чем при терапии дабигатрана этексилатом (коэффициент заболеваемости 0,61; 95% ДИ: 0,52–0,70) и варфарином (коэффициент заболеваемости 0,64; 95% ДИ: 0,57–0,73). У пациентов, получающих сопутствующую терапию ИПП, частота госпитализаций в связи с кровотечением из верхних отделов ЖКТ (76 случаев на 10 000 человеко-лет) была статистически значимо ниже, чем у больных, не получавших лечение ИПП (коэффициент заболеваемости 0,66; 95% ДИ: 0,62–0,69). Вероятность госпитализации по поводу ЖКК верхних отделов ЖКТ была выше в подгруппах пациентов с высоким риском его развития. В соответствии с данными рассматриваемого исследования [73] это были пациенты пожилого возраста, чаще проживавшие в домах долговременного ухода; они чаще страдали синдромом старческой астении, начали антикоагулянтную терапию в недавнем времени (в течение предшествующих 90 дней), имели в анамнезе ранее перенесенное ЖКК из верхних отделов ЖКТ, чаще принимали другие лекарственные средства, способные повышать риск кровотечений (НПВП, антитромбоцитарные препараты, иные антикоагулянты, системные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антибиотики), имели коморбидные сердечно-сосудистые заболевания и показания для назначения АСК, в течение предшествовавшего года чаще обращались за медицинской помощью в связи с наличием симптомов со стороны ЖКТ. Исходя из результатов этого масштабного исследования, авторы заключили, что у пациентов, начинающих лечение ОАК, частота госпитализаций по поводу кровотечений из верхних отделов ЖКТ была самой высокой в случае назначения ривароксабана, а самой низкой – апиксабана. Для любого из изучаемых антикоагулянтов частота госпитализаций по поводу кровотечений из верхних отделов ЖКТ была ниже в той подгруппе пациентов, которым назначалась сопутствующая терапия ИПП. Эти выводы очень важны и для выбора конкретного антикоагулянта, и для решения вопроса о назначении ИПП.