Как известно [86], ИПП оказывают свое действие лишь на уровне верхних отделов ЖКТ, в связи с чем представляется актуальным вопрос защиты нижних отделов ЖКТ на фоне антитромботической терапии. Следует отметить, что в настоящее время на российском рынке доступно лекарственное средство ребамипид (препарат Ребагит, «ПРО. МЕД.ЦС Прага а.о.», Чехия), обладающее комплексными протективными эффектами на всем протяжении ЖКТ. Его уникальной особенностью является способность восстанавливать целостность плотных контактов в эпителии слизистой оболочки (СО), благодаря чему он поддерживает нормальную барьерную функцию стенки кишечника [86].
Ребамипид представляет собой оптически активную α-аминокислоту, производное 2(1Н)-хинолинона. Препарат был впервые одобрен для клинического применения в 1990 г. в Японии, в связи с чем к настоящему времени имеет длительный опыт использования в реальной практике, равно как и широкую доказательную базу своей эффективности и безопасности [87]. Ребамипид обладает широким спектром плейотропных влияний на уровне ЖКТ, среди которых индукция синтеза простагландинов и собственно слизи (муцинов) в СО ЖКТ, элиминация гидроксильных радикалов, подавление активации нейтрофилов, угнетение процессов воспаления в СО, регуляция активности апоптозассоциированных генов, ингибирование нитрования тирозина. Все это способствует снижению выраженности оксидативного стресса и токсического действия на СО [87]. Особого внимания заслуживает тот факт, что ребамипид реализует свои эффекты на всех трех структурных уровнях СО на всем протяжении ЖКТ: на преэпителиальном уровне, стимулируя образование слизи; на уровне эпителия, восстанавливая плотные контакты и ускоряя регенерацию клеточных элементов; на субэпителиальном уровне, улучшая микроциркуляцию с собственной пластинке СО [87]. Клинически значимой особенностью ребамипида являются механизмы его элиминации из организма: лишь около 10% лекарственного средства выводится почками, остальная часть – с кишечным содержимым. Это, безусловно, служит преимуществом при назначении препарата пациентам с поражением почек [87].
Возможности ребамипида в цитопротекции ЖКТ на фоне терапии ПОАК изучались в открытом многоцентровом проспективном рандомизированном сравнительном исследовании в параллельных группах [88] с участием 309 пациентов с неклапанной ФП, которым впервые в жизни назначался дабигатрана этексилат. Нежелательные явления (НЯ) со стороны ЖКТ анализировались с помощью опросника Global Overall Severity (GOS), в нем использовалась шкала из 7 баллов. Больных с GOS ≥3 баллов рандомизировали на три группы терапии: получавших ИПП, блокаторы Н2-антигистаминных рецепторов или ребамипид на протяжении 4 нед. Симптомы диспепсии были выявлены в 17,2% случаев, причем 77% НЯ были зарегистрированы в первые 10 дней от старта терапии. Вследствие НЯ прием дабигатрана прекратили 5 пациентов. Через 4 нед лечения средний балл по GOS составил 3,5±1,7, при этом доля пациентов с GOS≥3 баллов снизилась со 100 до 11,3%. Многофакторный регрессионный анализ не обнаружил ни одного фактора, значимо влияющего на частоту или тяжесть симптомов диспепсии. Большинство пациентов (83–100%) отметило уменьшение выраженности симптомов на фоне лечения (GOS ≤2 баллов), при этом ИПП, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ребамипид были одинаково эффективны для купирования симптомов диспепсии, связанной с приемом дабигатрана.
Как уже говорилось выше, сочетанное применение с ОАК антиагрегантов и НПВП (в том числе АСК) существенно повышает риск ЖКК. Это справедливо как для терапии варфарином (риск кровотечений в этой ситуации возрастает почти в 5–9 раз) [2], так и ПОАК (риски ЖКК увеличиваются почти в 1,8–2,6 раз) [31, 71, 89].
Следует отметить, что ребамипид доказал свою эффективность в отношении профилактики и регресса повреждений слизистой оболочки ЖКТ, индуцированных приемом АСК. Так, в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [90] анализировались эффекты ребамипида с позиций динамики поражения СО тонкого кишечника у больных, получающих АСК в дозе 100 мг/сут с целью профилактики сердечно-сосудистых событий на протяжении не менее чем 3 мес и имеющих как минимум 3 участка поражения СО в виде эрозий или язв, подтвержденных при видеокапсульной эндоскопии. Заметим, что ребамипид в данном исследовании назначался в дозе, в три раза превышающей стандартную терапевтическую: 300 мг 3 раза/сут. Период наблюдения составлял 8 нед. В конце этого периода на фоне терапии ребамипидом наблюдалось статистически значимое снижение количества очагов повреждения СО тонкого кишечника – в среднем с 4,0 до 2,0 (р=0,046). При этом в группе плацебо статистически значимых изменений данного показателя обнаружено не было (р=0,08). Ребамипид приводил к уменьшению выраженности поражения СО, оценивавшейся по индексу Lewis, который базируется на визуализируемых эндоскопических признаках (р=0,02). Кроме того, на фоне приема ребамипида полной ремиссии поражения СО достигли 32% пациентов, тогда как в группе же плацебо только 1%. Добавим, что используемая тройная терапевтическая доза ребамипида отлично переносилась пациентами: нежелательных лекарственных реакций зарегистрировано не было.