Группы диспансерного наблюдения пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями

Поставить закладку

Группа ДН	МКБ	Цель ДН	Рекомендуемая периодичность ДН пациента врачом	Длительность ДН	Назначения	Профилактическая (противорецидивная) терапия	Консультация специалистов	Показания для госпитализации
Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный)	К20	обеспечить отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным ЭГДС	не реже 1 раза в 6 мес.	в течение 3 лет с момента последнего обострения	ОАК ЭФГДС с биопсией минимум 1 раз в год	Ингибиторы протонной помпы 2 раза в день до 1-3 мес. с постепенным снижением дозы ИПП для поддерживающей терапии до уровня, позволяющего обеспечить безрецидивное течение заболевания Соблюдение элиминационной диеты (при эозинофильном эзофагите) При эозинофильном эзофагите, если ремиссия была достигнута с помощью стероидов: долгосрочное 5 летнее назначение топического стероида флутиказона пропионат без снижения дозы⁵	Гастроэнтеролог – с целью коррекции терапии не менее 1 раза в год	для плановой госпитализации: нарастание дисфагии для экстренной госпитализации и проведения немедленной ЭФГДС.: острая обтурационная дисфагия (эпизод вклинения пищи в пищевод)
Гастрэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (без цилиндроклеточной метаплазии - без пищевода Баррета)	К21.0	обеспечение клинико-эндоскопической ремиссии болезни, отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным ЭГДС	не реже 1 раза в 6 мес.	в течение 5 лет с момента последнего обострения	ОАК Анализ кала на скрытую кровь (1 раз в год) ЭГДС (кратность проведения определяет гастроэнтеролог)	рекомендуется изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, прекращение курения, избегание ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление) и диетотерапия ГЭРБ с эзофагитом - после заживления эрозий терапия ИПП должна составлять 16–24 нед. ГЭРБ с эрозивно-язвенным эзофагитом - непрерывная поддерживающая терапия ИПП в половинной дозе ГЭРБ рецидивирующая с эрозивно-язвенным РЭ - непрерывная поддерживающая терапия ИПП в полной дозе Эрадикационная терапия назначается при обнаружении H. pylori и наличии показаний к длительному приему ИПП.	Гастроэнтеролог (при рефрактерном и рецидивирующем течении ГЭРБ) – 1 раз в год	при осложненном течении ГЭРБ: повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, частые аспирационные пневмонии; в случаях, когда пациент невозможности проведения консервативной терапии ГЭРБ
ГЭРБ с эзофагитом и цилиндроклеточной метаплазией - пищевод Барретта	К21.0	для предупреждения АКП и ранней диагностики дисплазии эпителия; отсутствие прогрессирования эндоскопических и морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией³	не реже 1 раза в 6 месяца с оценкой эффективности контроля симптомов ГЭРБ или по рекомендации гастроэнтеролога	пожизненно	ОАК – 1 раз в год; анализ кала на скрытую кровь – 1 раз в год. ЭФГДС с прицельной биопсией: при отсутствии дисплазии – 1 раз в 3 года; при выявлении дисплазии низкой степени – повторные гистологическое исследование через 3 месяца, далее 1 раз в 6 мес.; при сохраняющейся дисплазии низкой степени повторить гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев, затем ежегодно; при дисплазии высокой степени - повторная прицельная биопсия в течение первых 3 мес. При подтверждении диагноза двумя независимыми экспертами морфологами – решение вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении	при верифицированном пищеводе Барретта и при дисплазии низкой степени – постоянная поддерживающая терапия ИПП в полной дозе при дисплазии высокой степени постоянная поддерживающая терапия ИПП в двойной дозе с решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении⁴ Эрадикационная терапия назначается при обнаружении H. pylori и наличии показаний к длительному приему ИПП.	Гастроэнтеролог – 1 раз в год Хирург – при морфологическом выявлении дисплазии, при наличии стриктуры дистального отдела пищевода. Онколог – по медицинским показаниям	повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии; в случаях, когда пациент невозможности проведения консервативной терапии ГЭРБ
Язвенная болезнь желудка Язвенная болезнь ДПК	К25 К26	обеспечить стабильную ремиссию, предупредить развитие осложнений	в зависимости от тяжести течения: легкое течение: 1 раз в год тяжелое течение (рефрактерность, рецидивы заболевания более 2 раз в год, осложненные формы) – 2 раза в год	5 лет с момента последнего обострения	ОАК диагностика Нр-инфекции (на этапе верификации инфекции – антитела IgG; для оценки эффективности эрадикации – антиген Нр в кале или уреазный дыхательный тест 13 С-уреазный дыхательный тест анализ кала на скрытую кровь при тяжелом течении заболевания) рентгенологическое исследование ЖКТ при подозрении на стенозирование или малигнизацию ЭГДС: контрольно е эндоскопическое исследование не ранее чем через 4 недели от первоначального. 1 раз в год при ЯБЖ	Режим общий. Стол № 15, дробное питание до 6 раз в день. Терапия «по требованию» — при появлении первых симптомов обострения ЯБ прием ИПП в полной терапевтической дозе в течение двух-трех дней, а затем — в половине терапевтической дозы в течение двух-трех недель². В случае постоянного приема НПВП – профилактический прием ИПП в терапевтической дозе (омепразол и эзомепразол – 20 мг/сут, рабепразол – 10 мг/сут, пантопразол -20 мг\сут, лансопразол – 30 мг/сут) Через 2-3 месяца после стихания обострения возможно санаторно- курортное лечение продолжительностью 14-21 день. Санаторно-курортное лечения проводится в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод ¹	Гастроэнтеролог – при неэффективности амбулаторного лечения Хирург: при осложненном течении ЯБ (стеноз, признаки состоявшегося кровотечения); при подозрении на малигнизацию	Терапевтический стационар: резко выраженная клиническая картина заболевания с упорным (более 7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке изъязвлений, требующих дифдиагностики между доброкачественными язвами и раком желудка, обострение ЯБ с наличием осложнений в анамнезе, ЯБ с сопутствующими заболеваниями Хирургическое отделение: осложненные формы ЯБ (кровотечение, перфорация, пилоростеноз, пенетрация, малигнизация)
Хронический атрофический фундальный и мультифокальный гастрит	К29.4 К29.5	Стабилизация морфологических изменений по ЭГДС с биопсией	2 раза в год	пожизненно с момента установления диагноза (или до выявления опухоли)	ОАК первичная диагностика Нр-инфекции оценка эффективности эрадикации: антиген Нр в кале, уреазный дыхательный тест кал на я/г кал на скрытую крови – 1- 2 раза в год ФГДС не реже 2 раз в год. Гистологическое исследование – по показаниям. Железо сыворотки, ОЖСС, ферритин, В12 сыворотки крови – при наличии анемии	отказ от курения и злоупотребления алкоголем, чрезмерных физических и психических нагрузок; отказ /минимизация от приема лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом. Эрадикационная терапия при выявлении Нр. Курортное лечение – вне обострения в здравницах с использованием лечебных минеральных вод	Гастроэнтеролог – по показаниям (с целью коррекции лечения, при неэффективности эрадикационной терапии 1 линии) Онколог – при подозрении на малигнизацию процесса	Терапевтический стационар: гастрит с тяжелой анемией; выраженная коморбидность
Полипы (полипоз) желудка	К 31.7	Отсутствие прогрессирования и морфлогических изменений по данным ЭФГДС с биопсией	1 раз в год	пожизненно (или до выявления малигнизации)	ОАК Кал на скрытую кровь определение Нр (IgG) ЭГДС 1 раз в год Биопсия с гистологическим исследование – по показаниям	При выявлении H. pylori – эрадикационная терапия. При выявлении аденоматозного или гиперпластического полипа размерами более 2,5 см, решение вопроса о хирургическом вмешательстве	Гастроэнтеролог: при полипозе и рецидивах полипов - для определения тактики ведения. Хирург: для эндоскопического лечения (аденоматозный или гиперпластический полип размерами более 2,5 см) Онколог: при подозрении/выявлении злокачественного образования	Хирургическое отделение (для эндоскопического лечения: при аденоматозном полипе; при гиперпластическом с клиническими симптомами и/ или наличии дисплазии; при рецидивах полипов после эрадикации Нр
Хронический панкреатит	К86.0	Отсутствие прогрессирования белково-энергетической недостаточности²	2 раза в год	пожизненно	ОАК Амилаза (панкреатическая) крови Глюкоза крови (гликозилированный Нв – при наличии панкреатогенного сахарного диабета) Копрограмма УЗИ органов брюшной полости КТ или МРТ - при первичной постановке диагноза, при подозрении на образование ПЖ, вирсунгэктазии Денситомет рия костей показано не реже 1 раза в год при наличии признаков экзокринной недостаточности	отказ от употребления алкоголя и табакокурения; диета: не протертые супы, мясо, рыба и птица в отварном и тушеном виде, включается клетчатка в сыром виде (овощи, фрукты), должна содержать повышенное количество белка – 120–140 г /сут. При наличии болевого синдрома (Парацетамол 1000–2000 мг/сут. Дротаверина гидрохлорид, Мебеверин, ИПП, Н2 гист бл, Мх-литики При наличии экзокринной и трофологической недостаточности: заместительная ферментная терапия (Минимикросферы или микротаблетки панкреатина более 100 тыс. Ед липазы/ сут.) - от 25 тыс. Ед до 50 тыс. Ед 3 раза в сутки в основные приемы пищи и от 10 тыс. Ед до 25 тыс. Ед 2-3 раза в сутки в перекусы – постоянно. Коррекция дозы ферментов в зависимости от компенсации экзокринной недостаточности. Коррекция гликемии (при наличии панкреатогенного сахарного диабета (после консультации эндокринолога)	Гастроэнтеролог –1 раз в год , 2 раза в год - при тяжелом и осложненном течении Эндокринолог – 1 раз в год (при выявлении гипергликемии, сахарного диабета). Хирург - при стойком болевом синдроме, наличии осложнений – кисты, обструкция и др.	В терапевтический стационар: нутритивная недостаточность средней или тяжелой степени. В хирургическое отделение: пациенты с симптомами обструкции вирсунгова протока
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): Стеатогепатит. Стеатогепатоз с фиброзом	К 76.0	предупредить прогрессирование и осложнения заболевания	1 раз в 6 месяцев	до нормализации всех лабораторных и инструментальных маркеров заболевания	Определение антропометрических данных (масса тела, индекс массы тела, окружность талии) ОАК и тромбоциты; биохимический анализ крови: трансаминазы, гаммаглутамил- транспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин, креатинин, мочевина, альбумин коагулограмма: МНО, ПТВ Определение: глюкоза, гликированный гемоглобин, липидный спектр; маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-НСV сумм.) – 1 раз в год Индекс фиброза NAFLD (fibrosis score calculator). Онлайн калькулятор nafldscore.com Непрямая эластография печени Fibroscan - у пациентов с индексом NAFLD более -1.455 Альфа-фетопротеин, УЗИ печени (скрининг ГЦК) - ежегодно Скрининг на кардио-васкулярный риск каждые 1-2 года. Онлайн калькулятор (prometheus.spidolog .ru)	Соблюдение гипокалорийной диеты, снижение массы тела, ежедневные физические нагрузки, исключение неоправданного применения лекарственных препаратов. Прогрессирующее течение НАЖБП, неэффективность соблюдения мероприятий по здоровому образу жизни: урсодезоксихолевая кислота, (10-15 мг/кг/сут) не менее 3 мес.; эссенциальные фосфолипиды 1800 мг в сутки не менее 3 мес., агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (Эксенатид, Лираглутид), не менее 6 мес.	Гастроэнтеролог/ гепатолог – в случаях отсутствия ответа на терапию и прогрессирования заболевания, определения показаний для биопсии печени, бариатрической терапии) Эндокринолог, Кардиолог – по показаниям
Алкогольная болезнь печени	К 70.0-70.4 К 70.9	предупредить прогрессирование и осложнения заболевания	первый год – каждые 6 месяцев, в последующие годы в случае стабилизации процесса – 1 раз в год. При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 6 месяца в течение 2-х лет	до нормализации всех лабораторных и инстументальных маркёров заболевания	Оценка статуса питания по индексу Кетле. Онлайн калькулятор (medsoftpro.ru›kalkul yatory/ketle- weight.html); Скрининг посредством вопросника AUDIT-C (prometheus.spidolog.ru); ОАК с тромбоцитами, Биохимическое исследование крови: билирубин, АСТ, АЛТ, коэффициент деРитиса, ЩФ, ГГТП, IgA, общий белок, глюкоза, альбумин; Коагулограмма: ПТВ, МНО. Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-НСV сумм.) – 1 раз в год. УЗИ ОБП с эластометрией печени – 1 раз в год. Оценка тяжести течения по шкале MELD. Онлайн калькулятор (prometheus.spidolog.ru). Индекс Мэддрея. Онлайн калькулятор (medical-club.net)	Полная абстиненция. Калорийный пищевой рацион (не менее 2000 ккал/сут) с высоким содержанием белка (1,0–1,25 г на 1 кг массы тела в сутки), жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г) Витамины и микроэлементы: тиамин, пиридаксин, цианкоболамин, фолиевая кислота, магний, калий²². MELD ≥18: преднизолон, 40 мг/сут на период 28 дней. Оценку эффективности терапии проводят на 7-й день от ее начала с помощью индекса Лилль. Онлайн калькулятор (gastronews.by). пентоксифиллин (при противопоказаниях к преднизолону) —400 мг 3 раза²² Индекс Мэддрея <32: УДКХ 15 мг/кг/сут – 3–12 мес. Метадоксил 600–1200 мг в/в 4 недели, далее per os 1000–1500 мг/сут до 3-х месяцев. Адеметионин – 800–1200 мг в/в 10 дней, далее per os 800–1000 мг в сутки, длительно. ЭФЛ 300 мг 3 раза в день, не менее 3 мес. L-орнитин L- аспартат¹⁵ психодиагностика и психокоррекция.	Гастроэнтеролог – по клиническим показаниям (коррекция терапии, определение показаний для биопсии и трансплантации печени). Нарколог – постановка на учет, динамическое наблюдение.	Показания для госпитализации Терапевтический стационар: при уровне печёночных трансаминаз >10 норм, для оказания неотложной помощи при тяжёлом поражении гепатобилиарной системы и решении вопроса о трансплантации печени
Цирроз печени (исключая вирусной, аутоиммунной этиологии, болезнь Вильсона, гемохроматоз)	К 74	Обеспечить ремиссию, предупредить развитие осложнений	2 раза в год	пожизненно	ОАК с тромбоцитами биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин, альбумин, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, калий, натрий, креатинин, ПТИ/МНО – 1 раз в 6 мес.(по показаниям чаще), альфа-фетопротеин – 1 раз в год, УЗИ ОБП – 1 раз в год, КТ/МРТ органов бр. полости по показаниям, Диагностическая ЭГДС – не реже 1 раза в 2 года при исходном отсутствии ВРВ и компенсированном заболевании печени; не реже 1 раза в год при исходном наличии ВРВП и/или декомпенсированном заболевании печени.	соблюдение режима дня и питания, ограничение физической нагрузки, ограничение белка 1–1,5 г\кг, ограничение соли 4,6–6,9 гр в сутки, ежедневный контроль веса и окружности живота. Адеметионин 800–1600 мг/сут., УДХК 10–15 мг/кг., Глицирризиновая кислота 105–210 мг/сут Отечно-асцитический синдром (Спиролонактон 100 мг/сут.со ступенчатым увеличением каждые 3 дня ( шаг 100 мг) до максимальной дозы 400 мг в сутки при отсутствии ответа, при развитии гинекомастии замена амилоритом ( менее эффективен) Фуросемид 40 мг/сут со ступенчатым увеличением до 160 мг\сут ( с шагом 40 мг) - Контроль веса, диуреза, АД, электролитов крови (натрий, калий) и креатинина. Максимальная потеря веса 0,5 кг в сутки без отеков ног и 1 кг с отеками. ПЭ (Орнитин 5–10 гр/сут, Лактулоза 15–30 мл 2-3 раза в сутки, рифаксимин 1200 мг в сутки, возможно длительное использование). ВРВП II-III ст (Анаприлин 5–20 мг/сут. Карведилол 6,25–25 мг/сут) Альбумин 20%-100 мл в/в капельно (при гипоальбуминемии)	Гастроэнтеролог (при циррозе класс В-С по Чайлд-Пью, коррекция терапии) – 1 раз в год. Офтальмолог однократно Кардиолог (при выраженных явлениях застойной ХСН) Хирург – при ВРВП (2-3 ст, с высоким риском кровотечения, в том рецидивов)	В терапевтический стационар: ЦП без хирургических осложнений в стадии декомпенсации ; симптоматические (гепатогенные) эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ, тяжелая анемия, гепаторенальный синдром В хирургическое отделение: кровотечение из ВРВП, инфаркт селезенки, бактериальный перитонит
	К 74	Обеспечить ремиссию, предупредить развитие осложнений	2 раза в год	пожизненно
Полипы толстой кишки	К 63.5	Стабилизация морфологических изменений по колоноскопии и биопсии	Группа низкого риска – 1 раз в 10 лет; Группа высокого риска – 1 раз в 3 года^*.	пожизненно	Колоноскопия. Биопсия с гистологическим исследованием (по эндоскопическим показаниям).	Мониторинговые колоноскопии с эндоскопической санацией кишки согласно следующим группам риска^: Группа низкого риска* - пациенты с 1–2 тубулярными аденомами <10 мм с низкой степенью дисплазии; с зубчатыми образованиями размером< 10 мм без дисплазии; с гиперпластическими полипами. Группа высокого риска - пациенты с ворсинчатыми аденомами, либо дисплазией высокой степени, либо размерами ≥10 мм, либо ≥3 аденом, либо с большими зубчатыми образованиями (≥10мм) или при наличии дисплазии.	Хирург (множественный полипоз). Онколог (при подозрении/выявлении злокачественного образования). Генетическая консультация (10 и более аденом)^*.