Определение
Детский мультисистемный воспалительный синдром (ДМВС, синоним: мультисистемный воспалительный синдром у детей; код по МКБ-10 - М35.81 - мультисистемный воспалительный синдром), ассоциированыый с COVID-19 - редкое острое жизнеугрожающее иммунопатологическое отсроченное, развивающееся через 1-6 недель, осложнение новой коронавирусной инфекцией COVID-19, протекающее с лихорадкой, артериальной гипотензией/шоком, системным васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра и мультиорганным воспалением, поражающим кожу и слизистые оболочки, сердце, желудочно-кишечный тракт, нервную систему, легкие, почки. ДМВС, являющийся самым тяжелым, проявлением COVID-19 у детей, впервые был описан в апреле-мае 2020 г., когда в разных странах появились сообщения о случаях Кавасаки-подобного синдрома с последующим развитием полиорганной недостаточности и шока у детей, перенесших COVID-19 [1-4]. Кроме детей, мультисистемный воспалительный синдром как осложнение COVID-19 описывают и у взрослых.
Эпидемиология
По статистическим данным в США заболеваемость ДМВС в среднем составила 316 человек на 1 000 000 случаев заражения SARS-CoV-2, со значимыми различиями в зависимости от возраста и расы [5]. Чаще ДМВС встречается у мальчиков, медиана возраста 9 лет (от 3 месяцев до 17 лет), имеется этническая предрасположенность к развитию ДМВС. В Европейской части России ДМВС чаще, чем данные национальности представлены в популяции, развивается у евреев, представителей кавказских народов, монголоидов, арабов [6]; в США - у лиц африканского, афро-карибского и латиноамериканского происхождения, реже восточноазиатского, ДМВС встречается у 1 на 100 000 человек в возрасте до 21 года [7]. Частота госпитализаций детей с ДМВС коррелирует с уровнем заболеваемости COVID-19 в регионе.
Этиология, патогенез и патоморфология
Патофизиология ДМВС исследована недостаточно. Предполагается, что данный синдром возникает вследствие аномалии иммунного ответа на вирус, по некоторым характеристикам ДМВС схож с болезнью Кавасаки (БК) и синдромом активации макрофагов (САМ). Механизмы, при помощи которых SARS-CoV-2 провоцирует аномальный иммунный ответ, до конца неизвестны. У большинства детей с ДМВС результаты теста на SARS-CoV-2, выполненного методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отрицательные (60-80%), в то время как результаты серологического исследования положительные (80-90%), чаще выявляются IgG антитела [6-9]. Это служит дополнительным аргументом в поддержку предположения о том, что ДМВС связан с иммунной дисрегуляцией, возникающей после того, как острая фаза инфекции завершилась. Показано, что IgG к SARS-CoV-2 могут иметь важное патогенетическое значение для развития «цитокинового шторма» за счет стимулирующего влияния на продукцию провоспалительных цитокинов макрофагами [10]. Вместе с тем, воспалительная реакция при ДМВС может отличаться от «цитокинового шторма» при тяжелом остром COVID-19, имеет некоторые общие черты с БК, но также отличается от этого заболевания в отношении субпопуляций Т-клеток, интерлейкина (ИЛ) 17 и биомаркеров, связанных с повреждением артерий. В патогенез ДМВС вовлечены аутоантитела различной специфичности [11]. Обнаружение широкого спектра аутоантител, связывающихся с эндотелиальными, интерстициальными и иммунными клетками позволяет рассматривать ДМВС как своеобразную форму вирус-индуцированного аутоиммунного заболевания. Клинические и лабораторные проявления ДМВС - результат значительного повышения в крови уровня провоспалительных цитокинов, прежде всего, ИЛ-1, ИЛ-6, являющихся мишенями для биологической терапии, а также фактора некроза опухолей α, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-16, ИЛ-17, ИЛ-18, интерферона-γ [6, 8, 9, 1216]. Имеются данные о способности S-белка SARS-CoV-2 напрямую активировать Т-клетки, что связно с присутствием в его структуре мотива, гомологичного с эндотоксином В стафилококка, являющегося суперантигеном, который потенциально может индуцировать гиперпродукцию провоспалительных цитокинов. Предполагается, что при ДМВС анти-SARS-CoV-2-антитела могут индуцировать провоспалительный фенотип иммунного ответа за счет механизмов антителозависимого усиления [15].
По данным анализа состояния здоровья пациентов с ДМВС до его манифестации примерно у половины из них имеются сопутствующие заболевания, в числе которых наиболее часто избыточная масса тела/ожирение (у % больных), аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, пищевая или лекарственная аллергия, поллиноз) - у 1/6 детей, реже встречаются эндокринологические заболевания (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит), врожденные пороки развития и синдромальная патология [6, 12]. Возможна одновременная манифестация ДМВС и сахарного диабета 1-го типа [13].
Патогенез и патологоанатомическая картина COVID-19 характеризуется развитием тромбовоспаления, генерализованной микроангиопатии в виде деструктивно-продуктивного вирусного васкулита и коагулопатии с вторичным поражением кожи, внутренних органов, ЦНС, гемофагоцитозом [14, 15]. В максимальной степени данные изменения у пациентов детского возраста выражены при ДМВС. При проведении аутопсии на макроскопическом уровне основные изменения сводятся к проявлениям синдрома системного воспалительного ответа небактериальной природы с полиорганной недостаточностью. Основными пострадавшими органами являются легкие (имеют место признаки острой фазы диффузного альвеолярного повреждения), сердце (признаки миокардита), почки («шоковые» почки), головной мозг (отек, васкулит). Поражения сосудов протекают в виде полиангиита, преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра. В среднекалиберных сосудах отмечается воспалительная клеточная инфильтрация их стенок, а в мелких - краевое стояние лейкоцитов и деструкция стенки сосудов, соответствующая микроскопическому паттерну лейкоцитокластического васкулита. Морфологическим выражением ДМВС являются многочисленные воспалительные инфильтраты (преимущественно лимфо-моноцитарно-макрофагальные, в меньшей степени гранулоцитарные) в различных органах, что полностью соответствует названию заболевания [9, 16].