Ярошецкий А.И.
Дыхательная недостаточность — состояние, при котором адекватный газовый состав артериальной крови или не обеспечивается, или для его поддержания необходима усиленная работа внешнего дыхания и системы транспорта кислорода.
Острая дыхательная недостаточность — вариант быстрого (секунды–часы) развития ДН, при котором возможна компенсация за счет аппарата внешнего дыхания и минутного объема кровообращения, но не успевают возникнуть хронические компенсаторные изменения (например, увеличение уровня гемоглобина, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина, компенсация респираторного ацидоза увеличением уровня бикарбоната).
Исходя из двух главных процессов в легких (оксигенация — насыщение артериальной крови кислородом и вентиляция — выведение углекислого газа), основная классификация ДН состоит из всего двух типов:
- гипоксемическая ДН (или 1-го типа) — при которой первично страдает нарушение оксигенации крови;
- гиперкапническая ДН (2-го типа) — при которой первично нарушается выведение углекислоты (СО2).
Среди каждого типа можно будет выделить множество подтипов, однако на основной механизм возникновения это не повлияет. Если у пациента с хронической ДН мы чаще наблюдаем одну причину (например, нарушение вентиляции за счет нарушений иннервации диафрагмы при болезнях мотонейрона), то при ОДН мы часто видим комбинацию различных причин. Например, у одного пациента с внебольничной пневмонией и сепсисом причинами ОДН могут быть: первичная патология легких (пневмония), приводящая к гипоксемической ОДН; острый респираторный дистресс-синдром вследствие сепсиса, приводящий к гипоксемической ОДН; полинейромиопатия критических состояний (нарушение нервно-мышечной передачи при сепсисе), подводящая к гиперкапнической ОДН; диафрагмальная дисфункция (поражение миофибрилл при сепсисе), приводящая к гиперкапнической ОДН; шок, приводящий к одновременному нарушению транспорта кислорода и углекислоты; отек головного мозга, приводящий к гиперкапнической ОДН. Эти компоненты могут встречаться в разных сочетаниях, что требует выделения ведущих компонентов для правильного выбора методов терапии и коррекции нарушений газообмена.
Острая гиперкапническая ДН развивается в течение нескольких минут или часов, при ее развитии pH меньше 7,3. Хроническая гиперкапническая ДН развивается в течение нескольких дней или дольше, что позволяет развиться почечной компенсации с повышением концентрации бикарбоната. Поэтому pH обычно снижается лишь незначительно или даже остается в пределах нормы.
Различие между острой и хронической гипоксемической ДН трудно провести на основании только газов артериальной крови. Клинические маркеры хронической гипоксемии, такие как полицитемия или легочное сердце, свидетельствуют в пользу хронического состояния.