Глава 4

Согласно сложившейся в России практике, по так называемым медицинским делам экспертная оценка дефектов медицинской помощи проводится комиссионными судебно-медицинскими экспертизами. Одной из основных проблем таких экспертиз по делам с участием медицинского персонала является необъективность выводов экспертов. По данным Министерства юстиции РФ, в 77,6% случаев выводы повторных экспертиз не соответствуют первоначальным экспертным заключениям. Во многом это связано с заинтересованностью экспертов в конкретном исходе дела.

В соответствии с установленным государственным устройством РФ надзор за системой здравоохранения осуществляется министерством здравоохранения. Таким образом, государственные медицинские учреждения (больницы) и государственные судебно-медицинские учреждения (бюро судебно-медицинской экспертизы) находятся в непосредственном подчинении субъектных органов управления здравоохранением РФ — областных, краевых и республиканских комитетов, департаментов или министерств здравоохранения. Так как же может быть независимой и объективной экспертиза медицинской помощи в больнице, если ее проводит бюро судебно-медицинской экспертизы? В конце концов, оба этих учреждения находятся в непосредственном подчинении одного и того же органа управления здравоохранением — министерства здравоохранения. Логично предположить, что если материал будет повторно изучен экспертной комиссией, не входящей в министерство здравоохранения, то недостатки в оказании медицинской помощи в принципе будут выявлены и объективно подтверждены. И на эту тему наш следующий клинико-правовой разбор.

22:30. Тик-так, тик-так, тик-так, тик-так… Секундная стрелка на большом круглом циферблате часов операционного блока ритмично и монотонно перескакивала с одного деления на другое. На исходе был второй час работы операционной бригады. На операционном столе лежал пациент О. 1948 года рождения. Сегодня, 10 февраля 2023 г., в 13:15 он был доставлен в центральную районную больницу в городе З.

Во время поступления в приемное отделение пациент жаловался на боли в нижней части живота, тошноту, частую рвоту зловонным содержимым зеленого цвета, вздутие живота, отсутствие стула и отхождения кишечных газов. Он уже около 5 мес испытывает подобные проблемы. Время от времени страдает от болей и вздутия живота. 3 дня назад у него появились сильные схваткообразные боли в животе, вздутие, тошнота и рвота.

Пациент находился в сознании, однако был дезориентирован. На коже были видны небольшие пятна синюшного цвета, свидетельствующие об умеренных нарушениях микроциркуляции. Частота сердечных сокращений — 110 в минуту. Артериальное давление — 90/50 мм рт.ст. Язык был сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут во всех отделах и не участвует в акте дыхания. При пальпации живота он был болезнен. Это наблюдалось во всех его отделах. Звук перистальтики кишечника — низкой интенсивности. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали.

По экстренным показаниям пациенту было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, во время которого обнаружены расширение петель кишечника до 52 мм, маятникообразная перистальтика и наличие свободной жидкости в брюшной полости в количестве 500–600 мл.

Отступление 1. При выполнении ультразвукового исследования для диагностики острой кишечной непроходимости существуют некоторые определительные признаки, которые можно рассматривать как абсолютно достоверные. Один из таких признаков — это расширение просвета тонкой кишки, которое превышает 20 мм. Также наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке является характерным симптомом этого состояния. И, конечно же, обнаружение свободной жидкости в брюшной полости также входит в число патогномоничных признаков острой кишечной непроходимости.

Кроме того, по экстренным показаниям была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Во время этого исследования были обнаружены уровни жидкости с узким основанием и куполом воздуха над ними — чаши Клойбера; множественные тонкокишечные воздушные арки с горизонтальными уровнями жидкости; поперечная исчерченность кишечной петли слева — симптом «растянутой пружины».

Отступление 2. При выполнении обзорной полипозиционной рентгенографии органов брюшной полости для диагностики острой кишечной непроходимости особую важность имеют патогномоничные (абсолютно достоверные) признаки. Среди них можно выделить определение наличия газа и уровней жидкости в расширенных петлях кишечника, включая чаши Клойбера, а также наблюдение поперечной исчерченности кишки.

Пациенту О. был выставлен диагноз: «Острая кишечная непроходимость». По этому поводу он был госпитализирован в хирургическое отделение. Кроме того, у 75-летнего мужчины имелась сопутствующая патология в виде ишемической болезни сердца; атеросклероза аорты, коронарных артерий; стабильной стенокардии напряжения, функциональный класс (ФК) IV; экстрасистолии; хронического обструктивного бронхита; а также дыхательная недостаточность II; хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, ФК III; дисциркуляторная энцефалопатия I–II стадии с очаговой симптоматикой, интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Таким образом, диагностика основного заболевания и сопутствующих соматических патологий была проведена своевременно и компетентно, с применением необходимых объективных клинических, лабораторных и инструментальных методов.

В хирургическом отделении была начата всесторонняя консервативная терапия. Для облегчения состояния пациента и декомпрессии проксимальных отделов пищеварительного тракта был установлен желудочный зонд. Для очищения толстой кишки было проведено несколько очистительных клизм. В целях коррекции нарушений водно-электролитного баланса и ликвидации гиповолемии было введено 750 мл солевых растворов с добавлением спазмолитиков, антибиотиков и витаминов. Для контроля функции выделения мочи был установлен мочевой катетер. После проведения данных мероприятий состояние пациента немного улучшилось. Боли в животе стихли. Начали отходить газы из кишечника.