Ответы к ситуационным задачам
Раздел I
1.1
У пациента ВБИ вследствие нарушения правил подготовки операционного поля к операции. Накануне плановой операции брить операционное поле нельзя, так как к утру на месте бритья образуется раздражение, приводящее к нагноению операционной раны. Необходимо провести инструктаж с постовыми сестрами о соблюдении правил асептики при подготовке пациентов к операции.
1.2
Сера как индикатор качества стерилизации не применяется при стерилизации операционного белья, перевязочного материала, инструментария, так как точка ее плавления - 120 °С. При стерилизации операционного белья и т.д. температура в автоклаве достигает 132 °С, поэтому для контроля качества стерилизации применяется мочевина или индикаторная лента. При стерилизации изделий медицинского назначения сухим жаром достигается температура 160-180 °С, поэтому в качестве индикатора применяются тиомочевина, сахароза или индикаторная лента. Генеральная уборка проводилась 10 дней назад, а должна проводиться один раз в неделю. На территории больницы должен быть резервуар с водой. Доложить о сложившейся ситуации госпитальному эпидемиологу, главному врачу, провести соответствующую работу с медперсоналом операционного блока. Пациенток перевести в палату для больных с гнойными осложнениями ран.
1.3
Ошибка фельдшера в том, что он, перед тем как высушить руки полотенцем, не проверил качество стерилизации, то есть не осмотрел индикатор стерильности. Если это сделать невозможно, необходимо начать подготовку к операции заново и взять другой бикс.
1.4
Пациенты контаминированы хирургом с острым респираторным заболеванием. Инфекция передалась пациентам воздушно-капельным путем. Пациентов необходимо изолировать в отдельную палату. В операционной и в тех палатах, где находились пациенты, заболевшие острым респираторным заболеванием, необходимо провести уборку с использованием моющих и дезинфицирующих средств. Впредь в операционную не допускать лиц, страдающих инфекционными заболеваниями, бациллоносителей и т.д.
1.5
У пациентов ВБИ. Они контаминированы санитаркой операционного блока. При проверке санитарной книжки было выявлено, что она страдает хроническим тонзиллитом. От работы в операционном блоке ее надо освободить и рекомендовать лечение у специалиста. Заболевших пациентов изолировать в отдельную палату, провести назначенное специалистами лечение. Необходимо выполнить генеральную уборку операционной и палат, в которых лежали контаминированные пациенты.
1.6
У пациента ВБИ вследствие нарушения правил асептики. В том, что произошло нагноение операционной раны у пациента, виновны операционная бригада и студент. "Расстерилизованный" локоть хирурга необходимо было забинтовать стерильным бинтом. Студентам чаще напоминать, чтобы не приближались близко к операционному столу. Пациента перевести в отделение гнойной хирургии, в палате выполнить дезинфекцию.
1.7
При стерилизации изделий медицинского назначения сухим жаром в воздушном стерилизаторе в качестве индикатора стерильности используются ИС-160 или ИС-180, но никак ИС-120. Необходимо стерилизацию повторить, используя ИС-160. Время стерилизации 150 мин.
1.8
Индикатор стерильности мочевина плавится при температуре 132 °С, поэтому она применяется при стерилизации паром под давлением, а не при стерилизации сухим жаром, при которой достигается температура 180 °С. В данной ситуации надо было использовать в качестве индикатора стерильности сахарозу, тиомочевину или индикаторную ленту ИС-180.
1.9
В данной ситуации необходима механическая антисептика, то естьПХО - под местным обезболиванием после обработки раны 3% раствором водорода пероксида (Перекись водорода♠), нитрофурала (Фурацилина♠) рану рассекают, иссекают ее края, стенки и дно, затем накладывают швы.
1.10
Не была выполнена дезинфекция хирургического инструментария. Необходимо вернуть инструменты на дезинфекцию.
1.11
Операционное белье и перевязочный материал стерилизуются в автоклаве под давлением 2 атм, а не 1,1. Вернуть бикс на повторную стерилизацию.
1.12
Следует применить физическую антисептику, то есть снять 1-2 шва, развести края раны, дренировать ее полоской из перчаточной резины и наложить повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида.
2.1
1. У пострадавшего проникающее ранение груди, открытый клапанный пневмоторакс.
2. Необходима окклюзионная повязка.
2.2
1. Закрытый перелом правого плеча.
2. Обезболивание, транспортная иммобилизация правой верхней конечности шиной Крамера.
2.3
1. Множественные ушибленные раны волосистой части головы с умеренным венозным кровотечением.
2. Гемостаз давящей повязкой, обезболивание.
2.4
1. Черепашья повязка (сходящаяся или расходящаяся).
2. Выполняют манипуляции согласно алгоритму.
2.5
1. У женщины серозный мастит.
2. Необходима поддерживающая повязка на молочную железу.
2.6
1. Проникающее ранение глазного яблока.
2. Накладывают повязку на глаз пострадавшей.
3.1. Причиной остановки дыхания послужила рекураризация, то есть повторное действие миорелаксанта. Необходимо:
▪ немедленно начать ИВЛ методом "изо рта в рот";
▪ вызвать врача для последующей интубации трахеи и налаживания аппаратного дыхания.
3.2. Анестезия пальцев выполняется по методу Оберста-Лукашевича. Используют 1-2% растворы прокаина (Новокаин♠), лидокаина, тримекаина и др.
3.3.Остановка дыхания может произойти из-за передозировки или индивидуальной непереносимости препарата, западения языка, ларингоспазма и др. Необходимо немедленно восстановить проходимость верхних дыхательных путей с помощью языкодержателя (если запал язык), воздуховода и приступить к ИВЛ до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание.
4.1
1. У реципиента постгемотрансфузионный шок из-за несовместимости по группе крови.
2. Вызывают врача через третье лицо. Немедленно настраивают внутривенную инфузионную систему с солевым раствором. Подготавливают противошоковые растворы, сердечно-сосудистые и десенсибилизирующие препараты, анальгетики.
4.2
1. У реципиента развилась реакция на декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (Полиглюкин♠). Допущена ошибка:перед переливанием не была выполнена биологическая проба.
2. Введение Полиглюкина♠ немедленно прекращают, срочно проводят внутривенное вливание 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 20 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы♠), применяют сердечные средства, антигистаминные препараты.
4.3
1. У реципиента постгемотрансфузионый шок из-за несовместимости по группе крови.
2. Допущены ошибки: не определялась группа крови реципиента, врач не присутствовал во время гемотрансфузии и всю свою работу возложил на медицинскую сестру. Та не должна была оставлять пациента, а врача вызвать через третье лицо. Медицинская сестра удалила иглу из вены, а этого делать нельзя, так как все противошоковые препараты необходимо вводить внутривенно, повторная пункция практически будет невозможна при низком АД. Немедленно настроить внутривенную инфузионную систему с солевым раствором. Подготовить противошоковые растворы, сердечно-сосудистые и десенсибилизирующие препараты, анальгетики.
4.4
1. Гемотрансфузионный шок.
2. Прекратить переливание, не вынимая иглу из вены.Срочно вызвать врача, монтировать новую систему переливания с изотоническим раствором натрия хлорида или Полиглюкином♠.
6.1
1. Показана экстренная операция.
2. Опорожняют мочевой пузырь, бреют операционное поле, проводят премедикацию.
6.2
1. Пациентке показана плановая операция.
2. В связи с сопутствующим острым респираторным заболеванием плановую операцию по поводу фибромиомы матки отменяют до выздоровления.
6.3
1. У пациентки развилась застойная послеоперационная пневмония.
2. Активное раннее ведение больных после операции, дыхательная гимнастика, надувание шариков.
7.1
1. Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.
О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза: больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный, как деготь, стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 в минуту, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт.ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.
2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки.
На пальце будет обнаружен черный, как деготь, кал. Это характерно для желудочного кровотечения.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
● Строгий постельный режим.
● Успокоить больного.
● Приложить холод к животу, начать введение гемостатических средств.
● Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.
● Если возможно, начать введение в вену, например, Полиглюкина♠ с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.
4. В условиях стационара для уточнения диагноза показана ФГДС. Если содержимое желудка - кровь, ее удаляют, желудок промывают осторожно прохладным изотоническим раствором натрия хлорида, может быть обнаружен источник кровотечения. Анализ крови важен для оценки состояния и сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, Полиглюкина♠, Реополиглюкина♠ и других кровезаменителей. Введение аминокапроновой кислоты, раствора этамзилата (Дицинона♠), кальция хлорида, желатина (Желатиноль♠), фибриногена человеческого/тромбина человеческогои т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.
● Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.
● При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.
В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство. Эта операция на высоте кровотечения - мера вынужденная.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
7.2
1. Диагноз: ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение.
Ставится на основании:
▪ анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;
▪ объективного обследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Должен выполняться четко, высокопрофессионально, так как ранение сонной артерии - одно из самых опасных для жизни.
● Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку VIшейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины. Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 мин пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), так как метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен. Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой. Жгут должен бросаться в глаза!
● Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (для улучшения кровоснабжения головного мозга).
● Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).
● Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока.
● Начать оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.
● Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гипоксии.
● Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.
● При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокортикоидными гормонами, дофаминергическими препаратами).
Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Манипуляции выполняют в соответствии с алгоритмом.
7.3
1. Диагноз: рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
▪ данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;
▪ данных объективного обследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;
▪ ввести 1-2 мл 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠) для купирования боли;
▪ произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;
▪ вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;
▪ транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью. Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме).
7.4
1. Резаная рана средней трети правой голени с умеренным венозным кровотечением.
2. Пострадавшего укладывают на кушетку с возвышенным положением правой ноги, вводят обезболивающий препарат, выполняют туалет раны, накладывают давящую повязку на рану голени, шину Крамера от пальцев стопы до верхней трети бедра и организуют эвакуацию в травматологический пункт.
7.5
1. Предположительный диагноз: резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением, края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует - значит, повреждена артерия.
2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи следующий.
● Остановка кровотечения.
● Введение анальгетиков [например, раствора метамизола натрия (Анальгина♠)].
● Туалет раны.
● Наложение стерильной повязки на рану.
● Все вышеуказанные манипуляции выполняются в перчатках.
● Иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой.
● Экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи. Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то он накладывается сразу). Затем края раны обрабатывают антисептическим раствором, на рану накладывают стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.
● Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей. На голое тело жгут не накладывают - прокладка обязательна.
● Жгут накладывают проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены.В сопроводительной записке следует указать дату и время наложения жгута, так как сроки ограничены ввиду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на 10-15 мин и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 мин.
● Манипуляции выполняют в соответствии с алгоритмом.
7.6
1. На основании анамнеза и данных объективного обследования у пострадавшей предположительный диагноз: травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД - 60/40 мм рт.ст., частота пульса - 140 в минуту), уровень НЬ 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.
2. Алгоритм оказания доврачебной помощи: больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургическую бригаду.
До прибытия бригады необходимо обеспечить:
▪ полный покой;
▪ холод на живот;
▪ вливание кровезаменителей [Полиглюкин♠, желатин (Желатиноль♠), гидроксиэтилкрахмал, альбумин человека];
▪ сосудотонизирующие средства [норэпинефрин (Нордреналин♠),фенилэфрин (Мезатон♠), допамин] внутривенно капельно;
▪ определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.
3. Набор составить согласно алгоритму.
7.7
1. Диагноз: рак правой молочной железы IV стадии Т4N2М.Множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.
Из дополнительных методов диагностики, которые проводятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит. Измеряются пульс, артериальное давление.
2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами.
● Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.
● Затем тугая тампонада раны.
● Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, поэтому процедура оказывается неэффективной.
Внутривенно надлежит ввести 10% раствор кальция глюконата 10 мл, 0,3% растворменадиона натрия бисульфита (Викасол♠) 2 мл, дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000 мл. В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия [декстран (Реополиглюкин♠, Полиглюкин♠), желатин (Желатиноль♠)]. Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
7.8
1. Диагноз: геморроидальное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
▪ данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровотечения при дефекации;
▪ данных объективного обследования: наличие множественных напряженных наощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;
▪ обработать анальную область раствором антисептика [калия перманганат, нитрофурал (Фурацилин♠)];
▪ наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения;
▪ холод на анальную область;
▪ введение гемостатических препаратов (10% растворкальция глюконата, кальция хлорида 10 мл);
▪ вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;
▪ транспортировать больного необходимо на носилках в положении лежа на спине с приподнятым тазом.
3. Демонстрация техники наложения Т-образной повязки на промежность на фантоме согласно алгоритму.
8.1
1. Предположительный диагноз: резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением, края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует - значит повреждена артерия.
2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи (все манипуляции выполняют в перчатках).
● Остановка кровотечения.
● Введение анальгетиков [например, 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠) - 2 мл].
● Туалет раны.
● Наложение стерильной повязки на рану.
● Иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой.
● Экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи. Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то он накладывается сразу). Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.
Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей. На голое тело жгут не накладывается - прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены.
В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.
Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько 10-15 мин и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 мин.
3. Манипуляции выполняют в соответствии с алгоритмом.
8.2
1. Диагноз: ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение.
Ставится на основании:
▪ анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;
▪ объективного обследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи необходимо выполнять четко, высокопрофессионально, так как ранение сонной артерии - одно из самых опасных для жизни.
● Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку Vшейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины. Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 мин пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), так как метод пальцевого прижатия прост, скор, но непродолжителен. Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой. Жгут должен бросаться в глаза!
● Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга).
● Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).
● Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока.
● Начать оксигенотерапию, при необходимости с применением портативного кислородного прибора, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.
● Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гипоксии.
● Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.
● При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами).
Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Манипуляции выполняют в соответствии с алгоритмом.
8.3
1. Диагноз: рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
▪ данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;
▪ данных объективного обследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;
▪ ввести 1-2 мл 50% раствора метамизола натрия(Анальгина♠) для купирования боли;
▪ произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;
▪ вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;
▪ транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью. Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме).
8.4
1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.
Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного обследования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для огнестрельного ранения; кровотечение из раны).
2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
▪ визуальный осмотр раны;
▪ туалет раны и наложение асептической давящей повязки;
▪ подвесить руку на косынке;
▪ немедленно сообщить в дежурную часть МВД со стационарного телефона 02, а с мобильного 102 или 112 о произошедшем;
▪ вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
3. Наложение давящей повязки проводится согласно алгоритму с помощью пакета перевязочного индивидуального.
8.5
1. Диагноз: резаная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени.
Диагноз поставлен на основании:
▪ данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение;
▪ данных объективного обследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двуглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку);
▪ для купирования боли ввести 1-2 мл 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠) внутримышечно;
▪ наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции;
▪ произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли;
▪ провести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции;
▪ вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка;
▪ транспортировать пациента на носилках в положении лежа на спине.
Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута согласно алгоритму выполнения.
9.1
1. Диагноз:термический ожог пламенем головы, шеи и кистей I-III степени. Площадь ожога - 13%.
2. Немедленно сообщают дежурному врачу, вводят обезболивающие препараты, на ожоговую поверхность накладывают асептические повязки, вызывают скорую помощь для транспортировки пострадавшего в стационар.
9.2
1. Диагноз:термический ожог IIстепени обеих голеней и стоп.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей прозрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.
2. Площадь ожога может быть определена методом "девяток". Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у пациента поражены передние поверхности обеих голеней и тыльная поверхность обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1-1,2% (следует иметь в виду ладонь пациента). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы. Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов. Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, наступает период реконвалесценции.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи следующий.
● Охлаждение обожженной поверхности.
● Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных препаратов по показаниям.
● Наложение асептической повязки.
● Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
● Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу. Можно применить аутоаналгезию. Пациента с ожогами нельзя охлаждать. Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов - это и профилактика, и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор - одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоаналгезии [например, применить динитрогена оксид (Азота закись♠) с кислородом] и внутривенному введению кровезаменителей.
4. Лечебная программа.
В условиях больницы будет произведена ПХО ожоговой поверхности; если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу. ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной [кетамин (Калипсол⊗), пропанидид (Сомбревин⊗)].
Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором нитрофурала (Фурацилина♠), антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения - открытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок, и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна. Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, вводят 3000 МЕ антитоксина столбнячного (Сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной♠) и дробно анатоксин столбнячный: 1 мл, затем через 3 нед - 1,5 мл и через 3 нед - еще 1,5 мл. Если пациент иммунизирован (есть подтверждающие документы), поступают согласно инструкции.
5. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
9.3
1. Диагноз: термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп степени площадью приблизительно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может достигать 24-25%).
Диагноз ставится на основании:
▪ факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера;
▪ жалоб на боли;
▪ данных объективного обследования: наличие гиперемии и отека кожи, пузырей с прозрачной жидкостью, что соответствует I-II степени поражения.
Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 сут. Площадь ожоговой поверхности определяется по правилам "ладони" и "девяток".
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь;
▪ моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу;
▪ поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности - под струю холодной воды на 8-10 мин (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает развитие глубокого ожога);
▪ осуществить обезболивание параллельно с охлаждением введением одного из препаратов: метамизола натрия (Баралгина М♠), Максигана♠, Спазгана♠, 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠), трамадола (Трамала♠) внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока);
▪ повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД - для своевременной диагностики тахикардии и гипотензии, то есть ранних признаков ожогового шока;
▪ провести туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции);
▪ наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки;
▪ на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюдение до прибытия скорой помощи;
▪ инфузионная терапия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки:
▪ Реополиглюкин♠ 400-800 мл внутривенно капельно;
▪ Трисоль♠ 200 мл после инфузии коллоидов.
Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
9.4
1. Диагноз: химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.
Ставится на основании данных:
▪ анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;
▪ жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;
▪ данных объективного обследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизистых щек следы ожогов. Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.
2. Оказание медицинской помощи поэтому следует начать немедленно.
● Купировать болевой синдром [метамизол натрия (Баралгин М♠), Максиган♠, Спазган♠, трамадол (Трамал♠) и т.д.] в сочетании с М-холинолитиками (атропин, платифиллин), так как к первичному болевому раздражению рецепторов химическим веществом присоединяется рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, кроме того,атропин уменьшит слюнотечение.
● Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, так как необходимо максимально быстро устранить действие химического повреждающего агента.
● Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной кислоты или уксусной кислоты). Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда.
● Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.
● По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные и седативные препараты, так как данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.
● Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.
● Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.
Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Манипуляции выполняют согласно алгоритму.
9.5
1. У пострадавшего отморожение пальцев левой кисти I степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей). Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса.
2. Постепенное согревание пальцев, назначение сосудорасширяющих препаратов, растирание чистой тканью, ватой, смоченной спиртом; после этого появление порозовения кожи может подтвердить первоначальный диагноз.
3. Объем доврачебной помощи:
▪ постепенное согревают кисть в воде, начиная с комнатной температуры до температуры тела в течение 20-30 мин;
▪ накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты;
▪ проводят общее согревание (дают горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревают с помощью грелок, одеял);
▪ вводят сердечно-сосудистые средства и спазмолитики;
▪ направляют в травматологический пункт или отделение неотложной хирургии по решению врача скорой медицинской помощи.
4. Лечебные мероприятия в стационаре.
В стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию [Реополиглюкин♠, раствор декстрозы (Глюкозы♠)], антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При I-II степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургических вмешательств (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия).
5. Техника наложения повязки "Перчатки" выполняется согласно алгоритму.
9.6
1. Диагноз: замерзание. Отморожение конечностей, носа, ушных раковин. Алкогольное опьянение.
2. Помещают пострадавшего в автомобиль и срочно доставляют в ближайшее медицинское учреждение или ФАП. После доставки в теплое помещение его раздевают, помещают в ванну с водой комнатной температуры и в течение 30-40 мин доводят температуру воды до 37-38 °С. Пока пострадавший находится в воде, выполняют массаж отмороженных участков. Дают выпить горячий чай, 50-100 мл водки.
10.1
1. Диагноз: рожистое воспаление кожи лица.
Ставится на основании:
▪ общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры;
▪ местных симптомов: жгучей боли, выраженной красноты кожи с четкими границами и типичной локализацией на лице. Клиническая картина соответствует эритематозной форме воспаления.
2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями.
Рожистое воспаление - хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, когда среди других инфекций преобладает стафилококк.
Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную локализацию на лице и нижних конечностях.
Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географической карты отличается от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов.
При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы:
▪ буллезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим экссудатом,
▪ флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки;
▪ некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи следующий.
● Пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации.
● Осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠) 2,0 [можно в комбинации с 1% раствором дифенгидрамина (Димедрола♠) 2,0] с целью улучшения состояния и создания условий для более комфортной транспортировки.
● Обеспечить вызов скорой помощи.
● Все манипуляции выполняют в перчатках.
● При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное отделение инфекционного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с подобным контингентом больных).
● Проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи.
● Транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
4. В стационаре проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции.
Проводят клинические анализы крови (выявляютповышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи.
Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.
Пациенту назначаются постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.
При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная ивитаминотерапия.
Активно применяют сульфаниламидные препараты длительного действия и антибиотики пенициллинового ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно.
Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта. При гангренозной форме УФО противопоказано. При флегмонозной и гангренозной формах лечение хирургическое.
Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации.
5. Манипуляции выполняют в соответствии с алгоритмом.
10.2
1. Диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.
За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния - ознобы, высокая температура и, конечно, данные анамнеза о связи заболевания с инъекцией.
2. Причины и профилактика заболевания.
Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций - гарантия профилактики гнойных осложнений.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ измерение АД и температуры тела;
▪ введение раствора метамизола натрия (Анальгина♠), антибиотика, сердечно-сосудистых и антигипертензивных препаратов;
▪ наложение асептической повязки на область воспаления;
▪ обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение.
Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор метамизола натрия (Анальгин♠) уменьшит болевые ощущения и несколько снизит температуру. Сердечные средства показаны, так как у пациентки высокая температура.
На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, так как больная будет срочно транспортирована в хирургическое отделение, где будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или машиной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обязательно в сопровождении медицинского работника.
4. Диагностическая и лечебная программы.
В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, проведена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение.
Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом [пропанидид (Сомбревин⊗), кетамин (Калипсол⊗), виадрил].
Премедикация - введение растворовтримеперидина (Промедола♠) и атропина.
Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирование с применением гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ультразвук, лучи лазера, диадинамические токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы.
Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогенность микроорганизмов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуются повязки с индифферентными мазями, перевязки редкие, щадящие.
Общее лечение по показаниям.
Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
10.3
1. Диагноз:острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно-багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.
2. Из дополнительных методов дообследования показана пальпация здоровой молочной железы.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и поднимающую ее.
4. Диагностическая программа в стационаре.
● Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
● Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов.
● Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных очагов, учитывая давность заболевания.
● Осмотр анестезиолога.
Лечебная программа.
● Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса.
● Проходит она под общим обезболиванием [внутривенный наркоз гексобарбиталом (Гексеналом♠)или пропанидидом (Сомбревином⊗) с натрия оксибутиратом], предварительно за 30-40 мин - обязательная премедикация.
● В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (Полиглюкин♠, Реополиглюкин♠) и дезинтоксикационного действия (Гемодез-8000♠), регуляторами водно-солевого обмена (Дисоль♠, Трисоль♠, изотонический раствор натрия хлорида), 5% раствором декстрозы (Глюкозы♠).
● В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной интоксикации.
● Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов.
● Антибиотикотерапия по схеме цефалоспорин+аминогликозид+метронидазол: цефазолин, гентамицин, метронидазол.
● Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса.
● К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной после прекращения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого - сцеживать молоко 3 раза в день.
● Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% раствором 100-150 мл с добавлением трипсина 1 раз в 3 дня.
● Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы.
● Больная выписывается с рекомендациями по уходу за молочными железами во время кормления: соблюдение гигиены, правил кормления, обязательное сцеживание молока после каждого кормления, смазывание трещин соска1%раствором Метиленового синего♠. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные Вазелиновым маслом♠.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
10.4
1. Диагноз: абсцедировавшаяся флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом. Этот диагноз поставлен, во-первых, на основании данных анамнеза - была мозоль, отслоенный эпидермис поврежден, рана не обработана антисептиком и защищена асептической повязкой. При осмотре: выраженный отек тканей кисти, гиперемия и сильные боли, наощупь ткани на волярной поверхности кисти горячие - все это говорит в пользу развившейся флегмоны, Наиболее выраженная болезненность на участке с волярной стороны в проекции мозоли и просвечивание гноя здесь же позволяют думать об абсцедировании флегмоны. Наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье говорит о прогрессировании воспалительного процесса.
2. Дополнительные физические методы обследования.
Необходимо провести пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией определяются несколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области - причина в воспалительном процессе в области кисти.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ введение раствора метамизола натрия(Анальгина♠), антибиотика;
▪ наложение асептической повязки, иммобилизация конечности;
▪ организация срочной госпитализации в хирургическое отделение.
4. Диагностическая и лечебная программа. В связи с тем, что воспалительный процесс выражен резко, показано лечение в условиях хирургического стационара. Больной должен быть срочно госпитализирован. На кисть следует наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию руки и организовать срочную транспортировку в районную больницу. Можно ввести раствор метамизола натрия (Анальгина♠) и антибиотик. Метамизол натрия (Анальгин♠) уменьшит боли, введение антибиотиков -начало лечения, которое будет продолжено после операции. В больнице из дополнительных исследований будут сделаны анализы крови и мочи (не влияющие на необходимость срочного оперативного вмешательства, но необходимые для коррекции лекарственного лечения). Операция будет проведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия и др.). В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раствором, и применяются ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей. В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению микроциркуляции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стимулирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков. Можно применять обработку ран антисептическими растворами под давлением, что резко уменьшает количество микроорганизмов в ране, возможно использование диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. Иммобилизация обязательна. При образовании грануляций переходят на мазевые повязки. Общее лечение - антибиотики внутримышечно, по показаниям - сердечные гликозиды, витамины, внутривенная инфузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначений. Повторные исследования крови и мочи обязательны.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
10.5
1. Диагноз: подкожный панариций ногтевой фаланги IIпальца правой кисти.
Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания - четыре дня) позволяют думать о панариции и, скорее всего, подкожной его форме.
Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца зависят от анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное давление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).
2. Определение зоны наибольшей болезненности.
Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего, используя пуговчатый зонд - при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок наибольшей болезненности.
3. Лечебная тактика.
Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может прооперировать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отделение больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия гнойника полость обрабатывают раствором водорода пероксида (Перекись водорода♠), затем дренируют с использованием гипертонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов.
Мазевые повязки применяют после очищения раны от гноя.
Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций осложняется глубокими формами - костной, сухожильной, суставной.
4. Профилактические меры (легче предупредить панариций, чем его лечить). Для этого необходимо соблюдать требования техники безопасности: там, где следует, - работать в перчатках, рукавицах.
Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стерильным перевязочным материалом.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
10.6
1. Диагноз: острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.
Ставится на основании:
▪ жалоб на боли и нарушение функции левой голени;
▪ объективного обследования: состояние средней тяжести, температура 38,8 °С, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени то есть имеются общие и местные признаки воспалительного процесса.
2. Информация из анамнеза.Необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб)конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции. Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Именно поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной хирургии, так как всякая задержка резко ухудшает прогноз;
▪ уложить пациента в удобное для него положение - облегчить состояние;
▪ ввести 25% раствор метамизола натрия (Анальгина♠) с 1% раствором дифенгидрамина (Димедрола♠) с целью купирования болевого синдрома и снижения температуры;
▪ обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области, уменьшения болевого синдрома;
▪ наблюдать за пациентом до прибытия скорой помощи;
▪ транспортировать на носилках в горизонтальном положении.
Все манипуляции выполняют в перчатках.
4. Принципы современной диагностики и лечения. В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет положительной).
Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови и Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево,
Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания.
Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на микроорганизм, макроорганизм, лечение местного процесса.
Воздействие на возбудителя (в 60-80% - это стафилококк) осуществляют антибактериальными препаратами (внутримышечно, внутривенно и внутрикостно).
Для воздействия на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма применяют пассивную иммунизацию (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин). Для нормализации обменных процессов применяют раствор декстрозы (Глюкозы♠), цельнобелковые кровезаменители, витамины, натрия гидрокарбонат.
Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики - соответствующие кровезаменители (Гемодез-8000♠, Реополиглюкин♠).
Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия.
Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации.
Местное лечение - хирургическое. Выполняется операция - остеоперфорация с целью санации гнойного очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование).
Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома, уменьшает боль, способствует отграничению процесса.
Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
10.7
1. Осложнение фурункулеза - сепсис.
Диагноз ставится на основании следующих данных:
▪ состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавливания двух фурункулов);
▪ температура поднялась до фебрильных значений и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся проливными потами;
▪ присоединились гемодинамические расстройства - тахикардия (может быть артериальная гипотензия);
▪ нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка;
▪ расстройства ЦНС - галлюцинации;
▪ увеличились регионарные лимфатические узлы.
2. Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае - в детском хирургическом стационаре, тем более что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения. Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в первичном очаге и спровоцировало внедрение микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло. Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии;
▪ ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты - 50% раствор метамизола натрия (Анальгина♠) 0,1 мл, дифенгидрамин (Димедрол♠) 1% - 0,2 мл [либо прометазин (Пипольфен♠)], применить физикальные методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента;
▪ применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в организме;
▪ наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи во избежание ухудшения состояния;
▪ транспортировку осуществить в положении лежа. Все манипуляции выполняют в перчатках.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре диагноз подтверждается на основании:
▪ клинических данных:
▪ прогрессирующее ухудшение общего состояния;
▪ развитие полиорганной недостаточности;
▪ высокая температура тела, озноб;
▪ нарастающее истощение, олигурия;
▪ наличие метастатических очагов инфекции;
▪ лабораторных данных:
▪ анемизация; лейкоцитоз до 15-25×109 в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
▪ увеличение СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия.
Необходимо определить группу крови и Rh-фактор.
Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные).
Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводится внутривенно, так как на фоне нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным.
Инфузионная терапия включает средства:
▪ дезинтоксикационные;
▪ восполняющие энергетические потери и ОЦК;
▪ специфические иммунные;
▪ корригирующие нарушения в системе свертывания крови;
▪ поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, печени, почек.
Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам либо применяются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подводят непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эффекта.
Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой.
В настоящее время широко применяют новые технологии:
▪ гипербарическую оксигенацию;
▪ экстракорпоральные методы детоксикации:
▪ эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ);
▪ методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови);
▪ методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).
Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре.
5. Манипуляции выполняют в соответствии с алгоритмом.
10.8
1. Диагноз: столбняк.
Ставится на основании следующих данных:
▪ инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле);
▪ инкубационный период, то есть с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около 1 нед (обычно от 2 сут до 3 нед);
▪ характерны ранние клинические признаки: судорожные сокращения жевательных и мимических мышц, мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;
▪ механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.
2. Возможная клиническая картина.
В дальнейшем наблюдаются светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-41 °С, тахикардия 100-120 в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм - напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица - сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус). Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые, механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей. Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы - угрозу остановки дыхания.
Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы.
3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи. Фельдшер после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка.
4. Профилактика и лечение столбняка.
Профилактика столбняка должна быть комбинированной.
● Неспецифическая профилактика - это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной ПХО, направленных на удаление из раны микроорганизмов и питательной среды для их обитания.
● Специфическая активно-пассивная профилактика.
Пассивная иммунизация заключается во введении антитоксина столбнячного (Сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной♠), содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 ME.
Сыворотку вводят по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.
Первая проба внутрикожная - вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100, во внутреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 мин.
Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более. Вторая проба подкожная - вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного.
При отсутствии реакции через 30-60 мин вводят всю дозу сыворотки.
Активная иммунизация заключается в применении анатоксина столбнячного, который вводят подкожно 1,0, через 3 нед - 1,5, еще через 3 нед - 1,5.
Ранее иммунизированным лицам (имеющим документальное подтверждение) вводят 0,5 анатоксина столбнячного. Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится. Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи.
● Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обусловливает судорожный синдром, тетаногемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран, внутримышечным или внутривенным введением больших доз антитоксина столбнячного (Сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной♠) и противостолбнячного γ-глобулина.
● Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики [диазепам, тиопенталнатрия, гексобарбитал (Гексенал♠)], нейроплегические средства [хлорпромазин (Аминазин♠)], магния сульфат, миорелаксанты [диплацина дихлорид (Диплацин℘), тубокурарина хлорид (Тубокурарин⊗] с переводом на ИВЛ.
● Улучшение общего состояния, сердечной деятельности [никетамид (Кордиамин♠), Коргликон♠], облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цитизин (Цититон℘), в тяжелых случаях ИВЛ.
● Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева. Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост. Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки для компенсации больших потерь жидкости. При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы.
Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.
5. Практические манипуляции выполняются согласно общепринятому алгоритму.
10.9
1. Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности.
Заключение основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме около 1 нед назад, и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, слабость и др.), а также на выявленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важные из которых - сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором калия перманганата);
▪ ввести раствор метамизола натрия (Анальгина♠) 50% - 2 мл и дифенгидрамина (Димедрола♠) 1% - 2 мл внутримышечно;
▪ ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики [раствор кофеина (Кофеина-бензоата натрия♠),эфедрина, Сульфокамфокаина♠ или их аналогов];
▪ осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение;
▪ обеспечить экстренную госпитализацию в ЦРБ в положении лежа на носилках и в сопровождении фельдшера, который по пути в ЦРБ обязан наблюдать за пациенткой и проводить симптоматическую терапию.
3. Манипуляция выполняется по алгоритму.
11.1
1. Диагноз:хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлены язва, варикозно расширенные вены голени и бедра. Заболевание артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется.
2. Дополнительные методы обследования.
Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, так как не показаны.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ осмотр больной;
▪ перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:
▪ обработка краев раны раствором антисептика;
▪ промывание раны раствором 3% водорода пероксида (Перекись водорода♠), который обладает и дезодорирующим действием;
▪ наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором натрия хлорида;
▪ наложение эластичного бинта на конечность;
▪ направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами.
Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: накладывается утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.
4. Диагностическая и лечебная программа. Диагностическая программа
● Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова-Тренделенбурга: больного укладывают горизонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей ее крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения ее в бедренную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если теперь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на наличие обратного тока крови сверху вниз.
● Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению поверхностных вен не производится, так как в послеоперационный период в этом случае развивается лимфостаз) проводится проба Дельбе-Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эластичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 мин. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, а поверхностные вены спадаются (это положительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе-Пертеса.
● Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса: больному в горизонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхностные вены). Первый - на верхнюю треть бедра, второй - над коленным суставом, третий - ниже коленного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, это свидетельствует о несостоятельности коммуникантных вен.
● Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей венозной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии.
● Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной варикозного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза(особенностью подготовки к этому методу исследования является условие наполненного мочевого пузыря).
● Среди других дополнительных методов исследования имеют значение измерение венозного давления (флеботонометрия, кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография.
Лечебная программа
В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не показана.
Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.
До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, то есть "из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации". Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения "сапожка" из пасты Унна или гипса. Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 нед. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая повязка создает покой ране.
Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишневскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.
Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболиванием: например,внутривенно наркоз [натрия оксибутират, пропанидид (Сомбревин⊗), кетамин (Калипсол⊗)] с элементами нейролептаналгезии (таламонал).
В последнее время широко применяется перидуральная или спинномозговая анестезия.
Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.
● Больной находится в постели в первый день после операции с приподнятой ногой - нога на шине Белера.
● На следующий день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).
● С 3-4-го дня больному разрешается ходить. На 8-й день снимают швы и больной покидает стационар. В послеоперационном периоде рекомендуется в течение 3 мес ношение эластичного бинта, избегать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
11.2
1. Диагноз:острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.
Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспалительного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с постоянным пребыванием на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина - моменты, благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита пациентка может лечиться амбулаторно и в стационаре.
2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита.
Важную роль в развитии тромбофлебита играют инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови. Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тканей, соседствующих с веной, может перейти на ее стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.
3. Осложнения тромбофлебита.
Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени является восходящий тромбофлебит из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.
4. Лечебная программа.
Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки [линимент бальзамический (по Вишневскому)♠(мазь Вишневского), Гепариновая мазь♠, гепароид]. Исключить втирание. В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠), так как постоянный контроль протромбина затруднен.
В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, так как возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.
Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты, как пентоксифиллин (Трентал♠), троксерутин (Троксевазин♠), рутозид (Венорутон♠), индометацин. С целью десенсибилизации применяют дифенгидрамин (Димедрол♠), хлоропирамин (Супрастин♠). Хороший противовоспалительный эффект дают Реопирин⊗, фенилбутазон (Бутадион♠). Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое лечение.
5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму.
11.3
1. Диагноз: острый глубокий тромбофлебит левой голени.
Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38,5 °С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5 см, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ обезболивающие препараты [метамизол натрия (Анальгин♠)] и десенсибилизирующие [дифенгидрамин (Димедрол♠), хлоропирамин (Супрастин♠)];
▪ спазмолитики (папаверин, платифиллин);
▪ антикоагулянты прямого действия (гепарин натрия 5000 ЕД внутривенно);
▪ мазевый компресс на нижнюю конечность до средней трети бедра;
▪ возвышенное положение конечности на подушках;
▪ антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды);
▪ транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Белера.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
11.4
1. Диагноз:острая артериальная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии.
Диагноз поставлен на основании жалоб пациентки на резкие боли в правой голени и стопе, невозможность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается.Из анамнеза пациентки: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тромбообразованию.
Стадия заболевания II - стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 ч, затем,спустя 24-48 ч после эмболии, наступает III стадия - некротическая. В IIIстадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера - обеспечить эвакуацию больной в отделение хирургии в максимально короткий срок.
2. Дополнительные методы диагностики.
Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительности. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легкий укол иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и уколы, это свидетельствует о полной утрате болевой и тактильной чувствительности.
Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в пальцах конечности, затем в голеностопном и коленном суставах.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ введение обезболивающих и сердечных средств [метамизол натрия (Анальгин♠, Баралгин М♠),никетамид (Кордиамин♠), Коргликон♠ и т.п.];
▪ введение 5000 ЕД гепарина натриявнутривенно перед транспортировкой;
▪ транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами;
▪ обкладывание конечности пузырями со льдом;
▪ немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).
4. Диагностическая и лечебная программа.
Другие методы диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не проводят, так как диагноз очевиден.
Лечебная программа
Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 ч; если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию.
Консервативное лечение включает:
▪ антикоагулянты [гепарин натрия, аценокумарол (Синкумар♠), фениндион (Фенилин♠)] и фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа);
▪ антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов [сосудорасширяющие средства: папаверин (Папаверина гидрохлорид♠), Баралгин♠; паранефральная новокаиновая блокада].
Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным.
Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пластика артерий, шунтирование сосудов.
Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.
5. Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму.
11.5
1. Диагноз:хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия III - декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.
Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых, возраст больного 30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в-третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение.
Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно-багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии - стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.
2. Дополнительные объективные методы обследования.
Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии.
● Симптом Оппеля-Бюргера. В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 мин. Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией.
● Проба Самуэлса. В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения отмечаются бледность стопы и боль в икроножной мышце.
● Коленный феномен Д.И. Панченко. Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 мин появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.
● Проба Н.Н. Бурденко. Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи - "некротическая язва", целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов [трипсин, трипсин+химотрипсин (Химопсин♠)]. Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа в стационаре
● Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.
● Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25 мм, на голени - 10-15 мм. У больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко снижен.
● Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-2 °С) после ходьбы.
● Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин оценивают результат пробы. Участки, где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.
● Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола.
● Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.
Лечебная программа
При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее следующее.
● Сосудорасширяющие, спазмолитические средства [пирикарбат (Пармидина таблетки♠), продектин℘, пирикарбат (Ангинин℘).
● Витамины (В1, В2, В6, С).
● Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому - одна блокада в 5 дней.
● Обезболивающие препараты [метамизол натрия (Анальгин♠), вплоть до наркотических анальгетиков]. Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора прокаина (Новокаина♠) и 1 мл морфина.
● Повязка с мазью А.В. Вишневского - Линимент бальзамический (по Вишневскому)♠ на нижнюю конечность.
● Постельный режим.
● Гипербарическая оксигенация.
● Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, дарсонваль.
● Антикоагулянты [гепарины, аценокумарол (Синкумар♠), фениндион (Фенилин♠)].
● Препараты химической десимпатизации [пахикарпин, карбахол (Карбохолин℘), тетамон℘].
● Санаторно-курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.
Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.
● Поясничная грудная симпатэктомия.
● Ампутация конечности производится при гангрене.
Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения - поясничная симпатэктомия.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
12.1
1. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз - абсцесс головного мозга. Абсцесс мозга возник вследствие распространения гнойного процесса из придаточных пазух носа. Абсцесс располагается, скорее всего, в левом полушарии, так как отмечаются двигательные и чувствительные расстройства левой половины лица и правых верхней и нижней конечностей.
2. При лечении острого гайморита, видимо, проводилась неадекватная терапия. Процесс амбулаторного лечения необоснованно затянулся.
3. Пациента необходимо незамедлительно бережно эвакуировать в нейрохирургическое отделение на носилках лежа на спине. После подтверждения диагноза пациенту будет предложено оперативное лечение - трепанация черепа.
4. В стационаре будут выполнены:
▪ спинномозговая пункция;
▪ рентгенография черепа, КТ, МРТ;
▪ ангиография мозговых сосудов;
▪ ультразвуковая эхография;
▪ энцефалография.
12.2
1. Диагноз: атерома волосистой части головы.
Основанием для такого предположения является наличие опухолевидного образования в толще кожи волосистой части головы. Опухоль подвижна вместе с кожей, безболезненная, плотноэластической консистенции, без воспалительных явлений.
2. Регионарные периферические лимфатические узлы без патологических изменений. Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза не требуются.
3. В связи с тем, что опухоль постоянно травмируется при расчесывании волос на голове, ее необходимо удалить оперативным путем в плановом порядке
12.3
1. Диагноз: рожистое воспаление кожи лица.
Ставится на основании:
▪ общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры:
▪ местных симптомов (жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной локализацией на лице). Клиническая картина соответствует эритематозной форме воспаления.
2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями.
Рожистое воспаление - хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, среди других инфекций преобладает стафилококк.
Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную локализацию на лице и нижних конечностях.
Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географической карты отличается от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов.
При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы:
▪ буллезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим экссудатом;
▪ флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки;
▪ некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи таковы.
● Пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации.
● Осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠) 2,0 [можно в комбинации с 1% раствором дифенилгидрамина (Димедрола♠) 2,0] с целью улучшения состояния и создания условий для более комфортной транспортировки.
● Обеспечить вызов скорой помощи.
● Все манипуляции выполнять в перчатках.
● При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализировать в боксированное отделение инфекционного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с подобным контингентом больных).
● Проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи.
● Транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
4. Диагностическая программа в стационаре.
Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции.
Проводят клинические анализы крови (где наблюдаются повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи.
12.4
1. Диагноз: карбункул лица, осложнившийся тромбофлебитом лицевых вен.
Ставится на основании:
▪ общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры;
▪ местных симптомов (выраженная краснота кожи, отек, болезненность левой половины лица и век;местная температура кожи лица значительно повышена).
2. Особенностью воспалительных процессов на лице является то, что они часто протекают более тяжело, чем в других областях тела, и осложняются флебитами, тромбофлебитами, менингитом, септическим состоянием.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питьем для уменьшения признаков интоксикации;
▪ осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠)
2,0 [можно в комбинации с 1% раствором дифенилгидрамина (Димедрола♠) 2,0] с целью улучшения состояния и создания условий для более комфортной транспортировки;
▪ обеспечить вызов скорой помощи.
Все манипуляции выполняют в перчатках.
4. Диагностическая программа в стационаре.
В стационаре проводят общеклиническое обследование - клинические анализы крови (где наблюдаются повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи.
Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.
Пациентке будут назначены постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.
Будет назначена антибиотикотерапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.
Активно применяются в настоящее время сульфаниламидные препараты продленного действия.
Местно с положительным эффектом применяется обработка кожи лица 70% раствором этилового спирта.
5. Манипуляции выполняют в соответствии с алгоритмом.
12.5
1. Диагноз: диффузный токсический зоб.
Диагноз поставлен на основании:
▪ жалоб пациентки на боли в области сердца, сердцебиение, одышку, появляющиеся при ускоренной ходьбе, физической нагрузке. Заметила, что за последние 6 мес произошло утолщение шеи, появились раздражительность, плаксивость. Отмечает потерю массы тела до 10 кг;
▪ анамнеза и объективных данных: увеличение размеров щитовидной железы мягкоэластической консистенции, ее подвижность и безболезненность.
2. Диффузный токсический зоб - заболевание, вызванное повышенной деятельностью щитовидной железы. Этиология спорадического зоба изучена недостаточно. Он может встречаться повсеместно. Наиболее часто встречается в 30-50 лет, у женщин в 5-10 раз чаще, чем у мужчин. На возникновение заболевания влияют психические травмы, инфекции, изменение функции других желез внутренней секреции. Определенное значение имеют наследственные факторы. Часто зоб наблюдается среди населения горных долин - эндемический зоб. Существует еще эпидемический зоб - возникает у людей, оказавшихся в сложной житейской ситуации.
3. Пациентка нуждается в стационарном обследовании и лечении.
4. В стационаре будут выполнены:
▪ исследование крови, мочи;
▪ ЭКГ;
▪ УЗИ;
▪ рентгенография органов грудной клетки;
▪ исследование гормонов щитовидной железы.
5. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
12.6
1. Диагноз: узловой зоб.
Диагноз поставлен на основании жалоб пациентки на кашель, который возникает из-за давления на трахею узлом щитовидной железы. Узел отчетливо пальпируется в ткани правой доли щитовидной железы. Шейные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
2. Из-за постоянного давления узла на трахею может развиться размягчение хрящевых колец трахеи, что в последующем может привести в спадению стенок трахеи и удушью. Существует и вторая серьезная опасность -превращение узловатого зоба в рак.
3. Диагностическая программа в стационаре следующая.
● Общеклиническая: клинический анализ крови, мочи, глюкоза крови, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, ЭКГ, уровень гормонов щитовидной железы. Рентгенография грудной клетки. Консультация ЛОР-врача.
● Рентгенография грудной клетки позволяет заподозрить загрудинный зоб или метастазы рака щитовидной железы по наличию дополнительных теней в средостении.
● Радионуклидное исследование по месту накопления изотопа (йод-131, технеций-99)позволяет определить атипичное положение железы, дополнительные железы, судить о радикальности операции, выявить метастазы рака железы.
● Тонкоигольная аспирационная биопсия, срочное гистологическое исследование во время операции, окончательное гистологическое исследование.
4. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
12.7
1. Диагноз: врожденный срединный свищ шеи.
Диагноз ставится на основании наличия отверстия по срединной линии шеи и второго отверстия в области слепого отверстия языка. Из наружного отверстия выделяется слизисто-гнойное отделяемое. После впрыскивания в наружное отверстие свища 1% раствора Метиленового синего♠ он выделяется в полости рта.
2. Срединные свищи шеи являются эмбриональными остатками щитовидно-язычного протока и располагаются между подъязычной костью и вырезкой рукоятки грудины.
3. Диагностическая программа в стационаре:
▪ клинические анализы крови, мочи;
▪ подготовка пациента к операции - иссечению всего свищевого хода, но после устранения воспалительных явлений в нем.
4. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
12.8
1. Диагноз: приобретенный наружный пищеводно-трахеальный свищ.
Диагноз поставлен на основании анамнеза и наличия раны по срединной линии шеи, из которой выделяются пенистая кровь и проглоченная вода.
2. Уложить пациента на кушетку, успокоить его, ввести обезболивающие препараты, наложить асептическую повязку, вызвать скорую помощь, доставить пациента в хирургический стационар в сопровождении медработника.
3. Диагностическая программа в стационаре:
▪ клинические анализы крови, мочи;
▪ рентгенография органов шеи;
▪ эзофагоскопия;
▪ бронхоскопия;
▪ консультация анестезиолога;
▪ подготовка пациента к операции Пациенту показано экстренное оперативное лечение, удаление инородного тела, наложение швов на раны трахеи и пищевода.
4. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
12.9
1. Диагноз: варикозное расширение вен пищевода. Пищеводное венозное кровотечение. Диагноз поставлен на основании анамнеза (страдает циррозом печени, накануне нарушил диету, была физическая нагрузка), во время осмотра медработником была кровавая рвота. Отмечаются гипотензия, тахикардия, бледность кожных покровов. У пациента имеется асцит, "голова медузы".
2. Уложить пациента на кушетку, головной конец ее приподнять. Вызвать скорую помощь для транспортировки пациента в МО. Настроить внутривенную гемостатическую инфузионную терапию - переливание кровезаменителей, введение кальция хлорида, растворов аминокапроновой кислоты по 100-200 мл 6% раствора внутривенно или внутримышечно.
3. Диагностическая программа в стационаре.
В стационаре пациенту будет уточнен диагноз и выполнена операция.
Фиброэзофагоскопия - этот эндоскопический метод исследования пищевода позволяет осмотреть стенку органа, определить наличие язвенных дефектов, варикозно расширенных вен, локализацию кровотечения. Все манипуляции при проведении процедуры должны осуществляться очень бережно во избежание травмирования тонкой слизистой оболочки над измененными сосудами.
Во время фиброэзофагоскопии можно выполнить операцию - прошивание поврежденной вены лигатурами или введение зонда Блекмора.
4. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
12.10
1. Диагноз:острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно-багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.
2. Из дополнительных методов дообследования показана пальпация здоровой молочной железы.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Пациентке показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и поднимающую ее.
4. Диагностическая программа в стационаре:
▪ общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;
▪ пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов;
▪ рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных очагов, учитывая давность заболевания;
▪ осмотр анестезиологом.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
12.11
1. Диагноз: острая эмпиема плевры справа.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, а именно: жалобы, типичные для данного заболевания (высокая температура тела, одышка, сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, и др.), наличие простудного фактора. Данные объективного обследования, подтверждающие диагноз: отставание в дыхательных экскурсиях правой половины грудной клетки, выбухание межреберных промежутков справа. При перкуссии грудной клетки справа выслушивается тупой перкуторный звук. При аускультации справа - ослабленное дыхание, голосовое дрожание не проводится.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
● Применение теплой грелки на правую половину грудной клетки для снятия боли.
● Жаропонижающие и обезболивающие препараты.
● Вызов бригады скорой медицинской помощи и направление пациента желательно в торакальное отделение. Транспортировка пациента в положении полусидя.
3. Диагностическая программа в стационаре.
В стационаре будут выполнены следующие диагностические мероприятия:
▪ общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;
▪ рентгенография органов грудной клетки.
4. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
12.12
1. Диагноз:спонтанный (напряженный) пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема. Диагноз поставлен на основании анамнеза, данных осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации грудной клетки пациента: выбухание правой ее половины, сглаженность межреберий, ослабление голосового дрожания, громкий коробочный звук, смещение границ сердца влево.
2. Пациенту придать полусидячее положение. С целью уменьшения гипоксии ему необходимо дать кислород через маску или носовые канюли.
С целью обезболивания ввести лорноксикам 4 мг, или кеторолак 30 мг, или морфин 10 мг подкожно.
Под местной анестезией 0,5% раствором прокаина (Новокаина♠) 5 мл во второе межреберье по среднеключичной линии справа выполнить торакоцентез при помощи иглы длиной 4,5 см с клапаном (надрезанный палец от хирургической перчатки).
Транспортировка в МО на носилках в положении полусидя.
3. Диагностическая программа в стационаре.
В стационаре пациенту будет выполнен торакоцентез с установкой дренажной трубки. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого. Контроль расправления легкого будет осуществляться рентгенологически.
4. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
12.13
1. Диагноз: абсцесс правого легкого.
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективных методов обследования: наличия у пациента высокой температуры тела, общего тяжелого состояния, сильного сухого кашля, ознобов, резко выраженной слабости и боли в правой половине грудной клетки. Имеется факт переохлаждения. Мокрота скудная, вязкая, отходит с трудом, без запаха. Перкуторные и аускультативные данные также подтверждают этот диагноз.
2. Пациент нуждается в стационарном лечении. Необходимо вызвать скорую помощь. До ее прибытия дать пациенту кислород, грелку. Ввести жаропонижающие препараты. Внутривенно капельно ввести дезинтоксикационные растворы. Транспортировка пациента в МО осуществляется на носилках в положении лежа на спине.
3. Диагностическая программа в стационаре.
В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгенографию органов грудной клетки.
4. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
13.1
1. Диагноз: острый аппендицит.
Такое предположение базируется на данных обследования живота - в правой подвздошной области определяются болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда пациентка удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).
2. Дополнительные методы обследования.
В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов - Воскресенского. Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Раздольского.
Симптом Воскресенского (симптом "рубашки"): определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.
Симптом Ровзинга: пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному углу - усиливается боль справа. Симптом Бартомье-Михельсона: при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку боль усиливается.
Симптом Раздольского: болезненность при перкуссии над очагом воспаления.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ вызвать машину скорой медицинской помощи;
▪ приложить холод к животу.
Пациентка подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи, так как возможно грозное осложнение - перитонит. Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затушевать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование воспаления.
Сердечные препараты вводятся по показаниям.
4. Диагностическая программа в стационаре.
В стационаре производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения патологии женской половой сферы.
Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например лапароскопию, которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
13.2
1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат.
Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать:
▪ во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области;
▪ во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез - боли вначале появились в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область (симптом Кохера); боли постоянного характера, без иррадиации;
▪ в-третьих, сроки заболевания (болеет неделю) и повышение температуры тела.
2. Дополнительные исследования.
Дополнительно можно провести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование. Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской помощи в положении лежа. Можно на область воспаления приложить холод.
Аппендикулярный инфильтрат - одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует прогрессированию воспаления.
Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два варианта исхода - или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложнение - перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскрытие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрезвычайно редко, а наружу практически не наблюдается).
Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе.
4. Диагностическая программа в стационаре.
В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечаются лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации).
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
13.3
1. Диагноз: острый аппендицит. Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра - болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, - анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации также характерны для острого аппендицита.
Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления.
2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза.
Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла - при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).
Симптом Образцова: больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце).
Симптом Раздольского: легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.
Симптом Бартомье-Михельсона: в положении пациентки на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии;
▪ на область живота справа можно приложить холод.
Больная с диагнозом "острый аппендицит" подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений - перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессирование воспалительного процесса.
4. Диагностическая программа в стационаре.
В больнице делаются анализы крови и мочи.
Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.
Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под наркозом.
Операция - аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом, это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т.д.
Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при операции.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
13.4
1. Диагноз: острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.
Ставится на основании:
▪ анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правой подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания - третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболевания;
▪ объективного обследования:
▪ местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания;
▪ общие симптомы: выраженные симптомы интоксикации и обезвоживания: многократная рвота, гипертермия, тахикардия, симптом "ножниц", бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента.
Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.
2. Дополнительные физикальные методы обследования.
Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.
Симптом Щеткина-Блюмберга: - резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.
Симптом Воскресенского ("рубашки"): резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к правой подвздошной области.
Симптом Раздольского: резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой перкуссии ее кончиками согнутых пальцев кисти.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии.
Необходимо:
▪ приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление развития гнойно-инфекционного процесса);
▪ ввести тонкий назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза);
▪ транспортировать пациента на носилках в положении лежа;
▪ осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-восстановительных процессов в организме).
Все манипуляции выполняют в перчатках.
Противопоказано:
▪ введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы);
▪ прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно-воспалительный процесс);
▪ применение ЛС и жидкости энтерально (провоцируют рвоту);
▪ применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).
4. Диагностическая программа в стационаре.Проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимическийанализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, так как перитонит опасен развитием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.
При сомнительной клинической картине назначают УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию живота, лапароскопию.
Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально, так как все эти действия маскируют симптомы и могут способствовать развитию деструктивного процесса и ухудшению общего состояния.
Лечение только оперативное.
Последующая медикаментозная терапия зависит от процесса, послужившего причиной перитонита.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
13.5
1. Диагноз: перфоративная язва желудка.
Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб пациента: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.
Положение пациента на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации. В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты обследования живота - в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина-Блюмберга.
2. Дополнительные симптомы.
Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка. Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевые ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
● Исключить энтеральное введение жидкости и пищи.
● Вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии.
● Ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.
Анальгетики не вводить!
● Приложить холод к животу.
● Ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!).
● Транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Через рот ничего не дают, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость.
Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.
Введение ЛС, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как они могут смазать клиническую картину.
Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе.
Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.
4. Диагностическая программа в стационаре.
Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания).
При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:
▪ обзорную Ro-графию с целью обнаружения "серпа просветления" над печенью;
▪ лапароскопию.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
13.6
1. Диагноз: острый холецистит.
Ставится на основании:
▪ жалоб на острую боль в правом подреберье;
▪ данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно, и прием алкоголя - типичные провоцирующие факторы развития холецистита;
▪ данных объективного обследования: рвота, не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.
2. Дополнительные физикальные методы обследования.
Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов.
Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагмального нерва - между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) - симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);
▪ приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса);
▪ вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;
▪ ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);
▪ при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифиллин) или спазмолитик [папаверин, дротаверин (Но-шпа♠)];
▪ наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;
▪ транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.
Все манипуляции выполнять в перчатках.
4. Диагностическая программа в стационаре.
В стационаре проводят общеклиническое обследование: клинические анализы крови (повышенное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор.
Возможно увеличение уровня прямого билирубина, так как иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке.
Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре.
ФГДС, рентгенография брюшной полости по показаниям.
5. Набор составляют по алгоритму.
13.7
1. Диагноз: острый панкреатит.
Заключение основано на данных анамнеза:
▪ выраженных болей опоясывающего тупого характера;
▪ мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.
Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоаллергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита. Кроме того, заключение основано на данных объективного обследования - живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, что также свидетельствует об остром панкреатите.
2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:
▪ симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному углу;
▪ симптом Воскресенского - ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки).
3. Доврачебная помощь.
Острый панкреатит - заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии. Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.
4. Диагностическая программа в стационаре следующая.
● Общеклиническое обследование.
● Обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно-ободочной кишки и сглаженность левой пояснично-подвздошной мышцы.
● УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости.
● ФГДС проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска.
● Лабораторные методы диагностики.
◊ Общий анализ крови (лейкоцитоз и повышенное СОЭ).
◊ Общий анализ мочи (обычно без изменений).
◊ Биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено).
◊ Анализ мочи на амилазу (диастазу). Значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается.
Моча в лабораторию доставляется теплой. В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
13.8
1. Диагноз: ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез - больной давно страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической нагрузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление - в правой пахово-мошоночной области определяется болезненное напряженное невправимое образование.
2. Дополнительные методы обследования.
Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук бывает тупым, когда содержимым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась кишечная петля.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ введение сердечных средств по показаниям;
▪ транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной скорой медицинской помощи).
Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, так как это может способствовать ее вправлению. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном порядке, так как от сроков с момента ущемления зависят объем операции и, конечно, результаты лечения.
4. Диагностическая программа в стационаре.
Проводят общие анализы крови и мочи. При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция - грыжесечение.
Примечание. Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент осмотра либо в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для наблюдения обязательна, так как неизвестно состояние вправившегося органа.
5. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
13.9
1. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.
О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза - диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть была вправимая бедренная грыжа, сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым - это говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.
2. Дополнительные методы обследования.
Из дополнительных методов обследования можно провести перкуссию над образованием - если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.
3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
▪ срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи);
▪ введение сердечных гликозидов по показаниям.
Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны.
Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления бывают самыми разными, вплоть до некроза и развития грозного осложнения - перитонита.
4. Практическую манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
13.10
1. Диагноз: инвагинация.
Ставится на основании:
▪ анамнеза: впервые ребенку 5 мес дали незнакомую пищу в большом количестве, то есть нарушили методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;
▪ жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов;
▪ объективного обследования: пальпаторно определяют болезненный инвагинат при мягком животе. Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 мес.
2. Дополнительные физикальные методы обследования.
Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на перчатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.
Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или Вазелиновым маслом♠ V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Во избежание травматизации ануса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее Вазелиновым маслом♠. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
В связи с тем что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирургии.
Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, энтеральное питание или прием жидкости, так как все эти действия либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают состояние ребенка.
4. Диагностическая программа в стационаре.
В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки.
5. Подготовка инструментов по алгоритму.
14.1
1. Диагноз: закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение. Данный диагноз подтверждается острым началом заболевания, и оно связано с травмой поясничной области; наличием характерных жалоб (резкая боль в пояснице справа и ее нарастание). Данные объективного обследования также говорят о травматическом повреждении почки: резко положительный симптом поколачивания по правой поясничной области, собранная на анализ моча содержит свежую кровь (гематурия); учащение пульса и тенденция к снижению АД, появление слабости и бледность - все это можно расценить как следствие внутреннего кровотечения.
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) создать покой пациенту;
б) наложить холод (пузырь со льдом) на правую поясничную область;
в) ввести гемостатические средства (10% раствор - 10 мл кальция хлорида, 5% раствор 50-100 мл аминокапроновой кислоты внутривенно, раствор протаминасульфата 1% - 1 мл внутривенно);
г) при снижении АД, ослаблении и учащении пульса - приступить к инфузионной терапии (Полиглюкин♠ 400 мл внутривенно);
д) немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в отделение неотложной хирургии (урологии).
3. Набор необходимого для диагностической пункции паранефрального пространства и катетеризации подключичной вены составляют согласно алгоритму.
Набор для пункции паранефрального пространства:
-стерильный корнцанг;
-стерильные шарики, салфетки, лейкопластырь;
-антисептик для обработки места пункции;
-валик для подкладывания под поясничную область;
-тёплый 0,25% раствор новокаина 100-150мл;
-шприц 20мл;
-тонкая инъекционная игла для внутрикожного введения новокаина;
-длинная инъекционная игла 10-20см для введения новокаина в околопочечную клетчатку;
-стерильные перчатки.
Набор для катетеризации подключичной вены:
-Стерильные марлевые шарики, салфетки.
-Флаконы с 70% раствором спирта, 1% раствором йодоната, 0,25% раствором новокаина, клеол.
-5000 ЕД. гепарина, 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
-Лейкопластырь.
-Шприцы 10 мл с иглами для анестезии кожи.
-Корнцанг.
-Пинцет хирургический.
-Иглы для пункции вены (толстые иглы со срезом под углом 45º длиной 10 - 15 см).
-Катетер с канюлей и заглушкой диаметром 0,8 - 1 мм, проводник к нему и два или три резиновых колпачка - заглушки.
-Стерильные полотенца для ограничения операционного поля.
-Стерильные перчатки.
14.2
1. Диагноз: внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Такое предположение основано на данных анамнеза, а именно: наличие тупой травмы нижней области живота, после которой внезапно появились резкая боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, выделение мочи каплями и наличие крови в моче (гематурия). При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча через рану в стенке мочевого пузыря поступает в околопузырную клетчатку, поэтому при пальпации живота имеется резкая болезненность над лобком, но симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) создать полный покой пострадавшему в положении лежа с несколько опущенным тазом для уменьшения просачивания мочи в брюшную полость в случае внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря;
б) ввести гемостатические средства (раствора кальция хлорида 10% 10 мл внутривенно, раствора кальция глюконата 10% 10 мл внутривенно или внутримышечно и т.д.);
в) применить холод (пузырь со льдом) на низ живота;
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и госпитализировать в отделение неотложной хирургии (урологии). Категорически запрещается проводить катетеризацию мочевого пузыря при подозрении на его разрыв , пока пациент не доставлен в специализированный стационар.
3. Манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
14.3
1. Диагноз: закрытый травматический разрыв промежностной части уретры. Ставится на основании:
▪ анамнеза (тупая травма промежности, характер болей);
▪ жалоб - невозможность самостоятельного мочеиспускания;
▪ осмотра - наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности;
▪ пальпации - при надавливании на промежность появление свежих капель крови из уретры.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ создать покой (уложить на кушетку);
▪ ввести анальгетик [раствор метамизола натрия (Анальгина♠) 25% 1 мл];
▪ приложить холод на промежность (грелку с холодной водой или пузырь со льдом) для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы;
▪ ввести гемостатическое средство (раствор глюконата или кальция хлорида 10% 5 мл внутривенно);
▪ наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод;
▪ вызвать бригаду скорой медицинской помощи и доставить пострадавшего в отделение урологии.
3. Манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
14.4
1. Диагноз: левосторонняя почечная колика. Такое предположение основано на данных анамнеза (характерные для почечной колики боли, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота), объективных данных (сухость во рту, положительный симптом поколачивания по левой поясничной области).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение спазмолитических препаратов [дротаверин (Но-шпа♠), раствор платифиллина, папаверина];
б) введение анальгетиков [трамадол (Трамал♠), метамизол натрия (Баралгин М♠)];
в) назначение "литокинетиков" (Цистенал⊗, Уролесан♠, Фитолизин♠);
г) местное применение теплой грелки на область поясницы или общее - теплой ванны с температурой воды +38-39 °С;
д) госпитализация в отделение неотложной хирургии (или урологии).
3. Лечение почечной колики проводится по принципу оказания неотложной помощи.
4. Техника определения симптома поколачивания по поясничной области проводится согласно алгоритму.
14.5
1. Диагноз: острый цистит. Заключение основано на данных анамнеза, а именно: жалобы, типичные для данного заболевания (частое болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, постоянные тупые боли внизу живота), наличие простудного фактора и, со слов пациентки, терминальная гематурия. Данные объективного обследования, подтверждающие диагноз: усиление болей внизу живота при пальпации с появлением позыва к мочеиспусканию императивного характера, но отсутствие при этом симптома Щеткина-Блюмберга, тимпанический звук над лоном, что исключает острую задержку мочи.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи. Острый цистит - заболевание, при котором показаны специализированная врачебная помощь и госпитализация в урологическое отделение стационара, так как существует опасность восходящей инфекции мочевыводящих путей (острый пиелонефрит).
Доврачебная помощь заключается в следующем:
а) введение спазмолитиков [дротаверин (Но-шпа♠), раствор платифиллина и т.д.];
б) назначение внутрь Цистенала⊗ или Уролесана♠ (8-10 капель на сахаре под язык);
в) назначение внутрь одного из уроантисептиков [фуразидин (Фурагин♠), нитроксолин, пипемидовая кислота (Палин♠) и т.д.];
г) применение теплой грелки на низ живота с целью облегчения боли;
д) вызов бригады скорой медицинской помощи и направление пациентки в урологический стационар.
Нередко после осмотра врача-уролога стационара пациенты с острым циститом лечатся у врача-уролога поликлиники до полного выздоравления, врач контролирует анализы мочи. Проведение цистоскопии при остром цистите противопоказано, так как это чрезвычайно болезненно и чревато прогрессированием воспалительных осложнений.
3. Лечение пациента с циститом консервативное - антибиотики, сульфаниламидные и обезболивающие препараты, диетотерапия. На область мочевого пузыря тепло.
4. Манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
14.6
1. Диагноз: хронический простатит в стадии обострения. Подтверждением диагноза являются данные анамнеза (боли в области промежности и ануса, иррадиирующие в паховые области и половые органы, болезненное и частое мочеиспускание, слабая струя мочи, ранее перенесенное аналогичное заболевание, фактор простуды, связанный с профессиональной деятельностью).
2. Дополнительные физикальные методы обследования - необходимо осмотреть наружные половые органы для исключения воспалительных заболеваний или повреждений, провести пальпацию органов мошонки, исключив в первую очередь острый орхоэпидидимит. При пальпации обращают внимание на размеры и консистенцию яичек, их придатков, подвижность органов мошонки по отношению к коже. Необходимо осмотреть и пропальпировать кожу вокруг заднего прохода и промежности для исключения воспалительных заболеваний (парапроктит, гидраденит и др.), в последнюю очередь проводится пальпация предстательной железы. Предстательную железу пальпируют после опорожнения мочевого пузыря в положении больного с наклоном туловища на 90° (предпочтительнее коленно-локтевое положение). Надевают перчатку, указательный палец смазывают 0,2% мазью нитрофурала (Фурацилина♠), вводят в прямую кишку. При этом определяют размеры, консистенцию, состояние границ железы, подвижность стенки прямой кишки над ней, наличие срединной бороздки, уплотнений (инфильтрат, опухоль), размягчения (абсцесс). Выделяемый из уретры после пальпации или массажа секрет на предметном стекле посылают на микроскопическое исследование. Ректальное исследование предстательной железы является весьма ценным методом диагностики заболеваний данного органа.
3. Доврачебная медицинская помощь. Пациенту с обострением хронического простатита необходим полупостельный режим, диета с исключением острой и соленой пищи. Назначают антибиотик широкого спектра действия [ампициллин, канамицин, гентамицин (Гентамицина сульфат♠)] в сочетании с уроантисептиками [фуразидин (Фурагин♠), нитроксолин, пипемидовая кислота (Палин♠), бисептол]. Направляют на консультацию к врачу-урологу поликлиники, который принимает решение о лечении больного в стационаре или амбулаторных условиях.
4. Диагностическая и лечебная программа в МО:
а) ректальное пальцевое исследование предстательной железы;
б) анализ секрета предстательной железы;
в) общий анализ крови и мочи;
г) УЗИ предстательной железы;
д) антибиотикотерапия и уроантисептики в инъекциях или внутрь;
е) ректальные свечи с белладонной, бензокаином (Анестезином♠), Метиленовым синим♠, антипирином⊗ и др.;
ж) парапростатические новокаиновые блокады с антибиотиками (стрептомицин, канамицин);
з) микроклизмы с настоем ромашки и теплые сидячие ванны (38-40 °С);
и) специальные препараты для лечения простатита (ЭДАС-134♠, Гентос♠, Простагут форте♠ и др.), физиотерапия (ректальная диатермия, магнитотерапия).
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
14.7
1. Диагноз: острый правосторонний орхоэпидидимит. Предположительный диагноз подтверждается данными анамнеза (простудный фактор, острое начало заболевания, характерная локализация и иррадиация болей).
При объективном обследовании: повышенная температура тела до 38,2 °С, увеличение размеров мошонки, резкая болезненность при пальпации правого яичка и придатка, отечность и покраснение кожи мошонки.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение растворов метамизола натрия (Анальгина♠) 50% 2 мл и дифенилгидрамина (Димедрола♠) 1% 2 мл внутримышечно как жаропонижающего, обезболивающего и десенсибилизирующего средств;
б) наложение повязки-суспензория;
в) транспортировка пациента в отделение неотложной хирургии (урологии) для стационарного лечения, так как запоздалое лечение может стать причиной тяжелых гнойных осложнений (например, абсцесса яичка с придатком).
3. Лечение. Постельный режим, создание покоя для воспаленного яичка или придатка является необходимым условием успешного лечения. Иммобилизация мошонки достигается суспензорием, а в постели - валиком под мошонку. Назначается антибиотикотерапия. Показана новокаиновая блокада семенного канатика (2 раза через 3-4 дня). В первые 1-2 сут применяют местно холод, в последующие дни назначаются тепловые процедуры (компрессы). Учитывая выраженный болевой синдром, применяются анальгетики. Диета должна быть щадящей.
Оперативное лечение показано в случае абсцедирования воспаленного придатка или яичка. При абсцедировании придатка целесообразна операция эпидидимэктомия - удаление придатка. Тяжелым ослабленным пациентам производится лишь вскрытие абсцесса.
Лечение гнойных орхитов также оперативное - гемикастракция, то есть удаление яичка.
4. Манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
14.8
1. Диагноз (предположительный): аденома предстательной железы. Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая струя мочи, никтурия), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента.
2. Физикальные методы обследования. Данные объективного обследования: некоторая болезненность над лобком и притупление при перкуссии (наличие остаточной мочи после мочеиспускания и сопутствующего цистита) также свидетельствуют об аденоме предстательной железы. Ректальное исследование предстательной железы, которая при аденоме значительно увеличивается, также облегчает постановку диагноза.
3. Доврачебная помощь: а) доврачебная неотложная медицинская помощь при аденоме предстательной железы показана лишь при острой задержке мочи; б) лечебные мероприятия до госпитализации в стационар или направления больного к врачу-урологу заключаются в назначении уроантисептиков [фуразидин (Фурагин♠), нитроксолин, норфлоксацин (Нолицин♠), пипемидовая кислота (Пимидель♠)и т.д.], ректальных свечей со спазмолитиками и противовоспалительными средствами (с папаверином, антипирином℘, Метиленовым синим♠ и т. д.).
4. Диагностическая и лечебная программа лечения пациента с аденомой предстательной железы в МО (у врача-уролога поликлиники):
а) ректальное исследование предстательной железы;
б) УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы с определением количества остаточной мочи, реже цистоскопия;
в) консервативная терапия заключается в назначении на длительный срок гормональных препаратов и препаратов растительного происхождения [гексэстрол (Синэстрол♠), гестонарона капроат (Депостат♠), пальмы ползучей плодов экстракт (Простасерен℘),тамсулозин (Омник♠), доксазозин (Кардура♠), ЭДАС-134♠ и т.д.];
г) радикальным методом лечения (основным) является аденомэктомия.
Лечение. Постельный режим, создание покоя для воспаленного яичка или придатка является необходимым условием успешного лечения. Иммобилизация мошонки достигается суспензорием, а в постели - валиком под мошонку. Назначается антибиотикотерапия. Показана новокаиновая блокада семенного канатика (2 раза через 3-4 дня). В первые 1-2 сут применяют местно холод, в последующие дни назначаются тепловые процедуры (компрессы). Учитывая выраженный болевой синдром, применяются анальгетики. Диета должна быть щадящей.
Оперативное лечение показано в случае абсцедирования воспаленного придатка или яичка. При абсцедировании придатка целесообразна операция эпидидимэктомия - удаление придатка. Тяжелым ослабленным пациентам производится лишь вскрытие абсцесса.
Лечение гнойных орхитов также оперативное - гемикастракция, то есть удаление яичка.
5. Практическая манипуляция проводится согласно алгоритму.
15.1
1. Диагноз: тотальное выпадение прямой кишки.
Диагноз поставлен на основании осмотра пациента. Выраженная поперечная складчатость слизистой прямой кишки указывает на выпадение всех слоев, тогда как при выпадении только слизистой складчатости ее не наблюдается.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Опасность данного состояния состоит в том, что при длительном ущемлении выпавшей кишки может наступить ее омертвение с развитием перитонита. Поэтому показано срочное вправление прямой кишки. Эта манипуляция, далеко не простая в тех случаях, когда выпавшая кишка отечна и переполнена кровью, производится следующим образом. Ребенка кладут на живот, помощник поднимает ноги вверх, одновременно разводя их в стороны. Обильно смазав выпавшую кишку вазелином или любым органическим жиром, фельдшер начинает осторожно вправлять ее в полость таза с помощью пальцев и марлевой салфетки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, центральную часть кишки, где расположено отверстие ее просвета. После того как дистальная часть кишки будет вправлена (ввернута) в ее просвет, проксимальный участок, расположенный ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоятельно или при давлении пальцами. У ослабленных детей с растянутым сфинктером необходимо для предотвращения нового выпадения механически удерживать выпавшую кишку, склеив над задним проходом сдвинутые ягодицы липким пластырем или обернув их пеленкой, сложенной в виде полосы шириной 5-8 см. После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на животе с вытянутыми и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные испражнениями, необходимо быстро менять, удерживая ягодицы сведенными, чтобы предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры, предупреждающие поносы.
В большинстве случаев выпадение прямой кишки у детей устраняют консервативно. Следует принять меры, чтобы ребенок не напрягал сильно брюшной пресс при акте дефекации; для этой цели детей до 3-летнего возраста надлежит держать во время испражнения на весу, вложив руки в их подмышечные впадины.
Фельдшер направляет ребенка в стационар санитарным транспортом в положении на животе со сдвинутыми ягодицами, стянутыми пеленками.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
15.2
1. Диагноз:острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Ущемление внутренних геморроидальных узлов.
Диагноз поставлен на основании жалоб пациента на боли в области ануса, осмотра и пальпации области ануса. Данное состояние опасно осложнениями, связанными с некрозом слизистой прямой кишки. Тромбоз геморроидальных вен может сопровождаться интоксикацией, пиелофлебитом, абсцессом печени.
При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен "шум плеска".
При перкуссии передней брюшной стенки - тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя - это видимая на глаз перистальтика.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ введение назогастрального зонда;
▪ холод на живот;
▪ транспортировка в отделение неотложной хирургии.
3. Практическая манипуляция согласно алгоритму.
Набор инструментов для пресакральной новокаиновой новокаиновой блокады корнцанг, антисептик, стерильные салфетки и шарики, шприц 20 мл, длинная - 14 см тонкая игла, раствор новокаина 0, 25% - 100 -120 мл.
15.3
1. Диагноз: трещина прямой кишки.
Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале; кроме того, осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.
2. Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.
Можно провести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.
Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом пациентки в вертикальное положение, "сидя на пальце".
Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит.
Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, суживающее заднепроходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний перианальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Фельдшер выписывает пациентке направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ.
Накануне вечером и утром в день явки к хирургу пациентке рекомендуют провести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 л каждая.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа следующая.
● В поликлинике ЦРБ хирург осматривает пациентку ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные "старые" трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.
● Пациентке показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключения сопутствующей патологии.
● Кроме того, пациентка получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.
Лечебная программа
"Свежие", недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.
● Утром проводится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-36 °С) продолжительностью 15-20 мин - утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны пациент должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с прокаином (Новокаином♠), в случае кровотечения свечи содержат эпинефрин (Адреналин♠), красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день - утром и вечером.
● При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк-новокаиновой пастой.
● Большую роль играет соблюдение постельного режима.
● Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула. Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке Вазелинового масла♠ 3 раза в день.
Подобное лечение "свежих" анальных трещин продолжается 4 нед и обычно бывает эффективным.
В случае безрезультатности консервативного лечения или "старых" каллезных трещин показано хирургическое лечение.
● После проведения пресакральной блокады проводят девульсию - насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию ее.
● Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее [цинхокаин (Совкаин℘), фенол, спирт, миндальное масло]. Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина за это время заживает.
● Застарелыетрещины иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. Операцию можно дополнять дозированной сфинктеротомией.
В послеоперационном периоде показаны:
▪ покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках;
▪ бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 сут;
▪ на 6-е сутки назначают масляные слабительные: Вазелиновое масло♠, Касторовое масло♠;
▪ после дефекации пациентке назначают сидячие теплые ванны с калия перманганатом;
▪ дома после выписки пациентке необходимо:
а) пользоваться ректальными свечами, чередуя через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьим жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан "крутого кипятка");
б) диета, которая должна содержать овощные блюда;
в) сидеть можно через 14 дней после операции, до этого только ходить или лежать;
г) исключить подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3 мес;в случае "сидячей" работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Раздел II
17.1
Диагноз: травматический вывих левого плеча.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ с целью обезболивания внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия (Анальгина♠) 2 мл;
▪ иммобилизация левой верхней конечности повязкой Дезо;
▪ в травмпункте будет выполнена рентгенография левого плечевого сустава;
▪ при рентгенологическом подтверждении вывиха плеча после введения в полость сустава 20-30 мл 1% раствора прокаина (Новокаина♠) будет выполнено вправление вывиха по способу Джанелидзе или по Кохеру;
▪ контрольная рентгенография плечевого сустава.
После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой или мягкой повязкой на 1-3 нед.
17.2
1. Диагноз: синдром длительного сдавления (краш-синдром; травматический токсикоз).
Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного обследования: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 в минуту, АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре освобожденной из-под завала конечности кожа резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. Появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие движений в конечности и исчезновение пульса на сосудах являются абсолютными признаками синдрома длительного сдавления.
2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи:
▪ обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств;
▪ освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавления;
▪ при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая ИВЛ;
▪ наложение асептических повязок на раны;
▪ тугое бинтование конечности от периферии эластичными бинтами до жгута, который снимают;
▪ транспортная иммобилизация;
▪ обкладывание конечности пузырями со льдом, грелками с холодной водой;
▪ теплое питье (чай, кофе), щелочно-солевой раствор;
▪ введение сердечно-сосудистых препаратов, дыхательных аналептиков, антигистаминных препаратов;
▪ оксигенотерапия;
▪ немедленная госпитализация пациента в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.
3. Тугое бинтование конечности эластичным бинтом проводится согласно алгоритму.
4. Лечение. Новокаиновая анестезия поперечного сечения в верхней трети конечности 0,25% раствором прокаина (Новокаина♠) (до 500 мл). Выполняют двустороннюю околопочечную блокаду для улучшения кровотока в почках и конечностях. Назначается антибиотикотерапия, вводят антитоксин столбнячный (Сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную♠) и анатоксин. Для борьбы с ацидозом вводят гидрокарбонат натрия. При гиперкалиемии внутривенно вводят 50-60 мл 10% раствора кальция глюконата, 200-300 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы♠), для нейтрализации аммиака - глутаминовую кислоту, желатин (Желатиноль♠).
Выраженный отек конечности является показанием для нанесения разрезов с рассечением фасции, а при наличии некроза мышц - их рассечения в пределах здоровых тканей. При тяжелых сдавлениях конечности и быстро нарастающих явлениях почечной недостаточности в целях спасения жизни должна быть произведена своевременная ампутация конечности. Ампутацию надо выполнять до развития анурии, в противном случае она является бесперспективной.
При явлениях почечной недостаточности (олигурии) в сроки не позже 3-4 дней выполняют гемодиализ аппаратом "искусственная почка" или перитонеальный диализ, который менее эффективен, чем гемодиализ. Если удается спасти жизнь пострадавшего, в последующем проводят мероприятия по лечению инфекционных осложнений, а также сложные операции восстановительного характера.
17.3
1. Диагноз: закрытый вывих левого плеча.
Ставится на основании:
▪ ощущения резкой боли в области левого плечевого сустава и надплечья во время проведения спортивного приема и в дальнейшем;
▪ клинических симптомов: вынужденное положение левой верхней конечности, деформация плечевого сустава, нарушение функции конечности, головка плеча пальпируется в подмышечной впадине, целостность кожи не нарушена.
Точный диагноз может быть поставлен только после выполнения рентгенографии в МО.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ обезболивание [орошение области сустава этилхлоридом (Хлорэтилом℘) или введение растворов метамизола натрия (Баралгина М♠),дицикловерина (Тригана♠), Максигана♠, Спазгана♠, трамадола (Трамала♠) внутримышечно];
▪ транспортная иммобилизация шиной Крамера в том положении, которое приняла конечность (уменьшает боль, обеспечивает покой конечности, исключает дополнительную травматизацию тканей);
▪ применение холода на область сустава (уменьшает боль и внутреннее кровотечение);
▪ транспортировка в МО в положении сидя (для уточнения диагноза, вправления и фиксации конечности) санитарным транспортом. Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
18.1
1. Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана правой теменной области.
Диагноз поставлен на основании данных:
▪ анамнеза - удар головой о твердый предмет;
▪ характерных данных объективного обследования: кратковременная потеря сознания, рвота.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: очистить полость рта от рвотных масс;
▪ на рану наложить асептическую повязку;
▪ уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом;
▪ приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
▪ обеспечить щадящую транспортировку в хирургическое отделение.
Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
18.2
1. Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
▪ анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания;
▪ данных объективного обследования: наличия признаков очагового поражения структур головного мозга (недостаточность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность затылочных мышц) и симптомов нарастающей общемозговой симптоматики (психические расстройства, брадикардия, нарушение дыхания, головная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогрессирующее повышение внутричерепного давления.
2. Для уточнения диагноза необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Анизокория, ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (выпадение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракраниальный характер поражения.
Методика исследования функции зрительного нерва
Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) может наблюдаться при травматических гематомах (эпидуральной и субдуральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне патологического очага.
Методика исследования реакции зрачков на свет
Прямая реакция зрачков на свет: глаза пациента должны быть освещены равномерно, недопустимо применять ярко вспыхивающий, внезапный свет. Медицинский работник своими руками прикрывает оба глаза пациента, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением зрачка. Таким же образом исследуется прямая реакция зрачка другого глаза. Содружественная реакция зрачка - сужение зрачка неосвещенного глаза, то есть реакция на световое раздражение противоположного глаза.
Один глаз пациента закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того как исследующий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закрывании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется.
Методика определения поля зрения
При отсутствии прибора для определения поля зрения - периметра представление о состоянии поля зрения можно получить, используя "контрольный" или пальцевый способ. Этот способ наиболее прост, но неточен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения.
Пациент и исследующий садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету и закрывает рукой правый глаз, а медицинский работник - левый, при исследовании правого глаза - наоборот. Медработник должен иметь нормальные границы поля зрения. Затем медработник передвигает от периферии к центру раздвинутые пальцы своей руки по средней линии между собой и пациентом, постепенно приближая кисть руки к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки медработника. Если он отмечает движения одновременно с исследующим, значит, его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи следующий.
В машине скорой медицинской помощи:
▪ приложить холод на голову с целью повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
▪ провести оксигенотерапию 70% кислородом для устранения гипоксемии;
▪ применить антигипоксанты: диазепам (Седуксен♠, Реланиум♠) до 4 мл внутривенно;
▪ начать дегидратационную терапию (дексаметазон 1 мг/кг внутривенно, лазикс 4-12 мл внутривенно) для уменьшения явлений отека мозга;
▪ транспортировать в нейрохирургический стационар в положении лежа на спине с фиксацией головы (ватно-марлевым кольцом).
4. Диагностическая программа в стационаре.
● Обзорная рентгенография костей черепа для исключения нарушения целостности костей.
● Спинномозговая пункция. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают поставленный диагноз.
● Эхоэнцефалография для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного мозга.
● МРТ для уточнения величины и локализации патологического очага.
● Консультация окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз).
● Лабораторные исследования: общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, сменяющийся лимфоцитозом, повышается уровень остаточного азота, гипергликемия); общий анализ мочи (отмечается альбуминурия, иногда гликозурия, реже гиалиновые цилиндры и гематурия).
5. Составление набора для спинномозговой пункции.
18.3
1. Диагноз: перелом основания черепа.
Диагноз поставлен на основании данных:
▪ анамнеза - падение с высоты;
▪ характерных данных объективного обследования: потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, прерывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двусторонний птоз, повторная рвота.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей;
▪ уложить пациента на носилки на спину с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом;
▪ приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
▪ провести оксигенотерапию 70% кислородом с целью улучшения оксигенации крови;
▪ применить гемостатические средства;
▪ обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар.
Все манипуляции выполняют в перчатках.
3. Составление набора хирургических инструментов для трахеостомии.
18.4
1. У пострадавшего открытая черепно-мозговая травма. Имеется общемозговая и очаговая симптоматика, свидетельствующая об ушибе головного мозга.
2. Уложить пациента на бок (для предупреждения аспирации крови, рвотных масс). Если позволяют обстановка и время, можно волосы на голове вокруг раны состричь и сбрить, выполнить туалет раны. С гемостатической целью на рану головы наложить давящую повязку. Голову приподнять и охладить пузырями со льдом. Показана экстренная госпитализация в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Транспортировка пациента осуществляется на носилках на боку или на спине с головой, повернутой в сторону сопровождающего медицинского работника. Под голову подкладывают ватно-марлевый бублик. Для фиксации головы можно применить шину Еланского.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
19.1
1. Диагноз: закрытый компрессионный перелом тел X-XI грудных позвонков с повреждением спинного мозга и тазовыми расстройствами.
Диагноз поставлен на основании:
▪ анамнеза и жалоб на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях;
▪ данных объективного обследования: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвоночника, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков X-XI грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных движений, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника.
2. Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.
Методика проведения поверхностной пальпации для определения напряжения мышц передней брюшной стенки
При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.
Методика определения симптомов раздражения брюшины
Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение). Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить наличие центрального или периферического паралича. В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
● Вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи.
● Введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока - 2 мл 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠),трамадола (Трамала♠), буторфанола (Морадола⊗).
● Бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Следует соблюдать правило: пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола.
● Катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером - для эвакуации мочи.
● Щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.
4. Диагностическая программа в стационаре.
Провести:
▪ рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;
▪ МРТ для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга;
▪ УЗИ органов брюшной полости;
▪ люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга;
▪ лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.
5. Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме).
19.2
1. Диагноз: закрытый компрессионный перелом тел V и VI шейных позвонков без повреждения спинного мозга.
Диагноз поставлен на основании:
▪ анамнеза (сильный удар головой о дно водоема во время ныряния) и жалоб на боли в шейном отделе позвоночника;
▪ данных объективного обследования: голова в вынужденном положении. Пальпация остистых отростков V и VI шейных позвонков болезненна. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. Попытки больного двигать головой почти невозможны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме.
2. Для снижения интенсивности боли в шейном отделе позвоночника необходимо ввести обезболивающие препараты. На область шеи наложить воротник Шанца. Транспортировка пациента должна осуществляться на щите, лежа на спине.
3. Диагностическая программа в стационаре. Для уточнения диагноза следует выполнить рентгенологическое исследование и МРТ шейного отдела позвоночника.
4. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
19.3
1. Диагноз: закрытый перелом грудного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Закрытый перелом нижней челюсти слева. Травматический шок I степени.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи следующий.
● Введение обезболивающего средства из шприца-тюбика с его сохранением путем прикрепления к одежде в верхней части груди слева.
● Введение ненаркотических анальгетиков и сердечных аналептиков подкожно:
▪ Sol. Analgini 50% - 2,0;
▪ Sol. Dimedroli 1% - 1,0;
▪ Sol. Coffeini bensoati 10% - 1,0.
● Иммобилизация нижней челюсти подручными средствами.
3. Транспортировка на жестких носилках лежа на спине.Адекватное обезболивание. Иммобилизация. Противошоковые мероприятия. Постельный режим. Учитывая наличие повреждения спинного мозга, после выведения из шокового состояния - решение вопроса об оперативном вмешательстве.
19.4
1. Диагноз: закрытый перелом поясничного отдела позвоночника.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи следующий.
● Введение ненаркотических анальгетиков подкожно:
▪ Sol.Analgini 50% - 2,0;
▪ Sol.Dimedroli 1% - 1,0.
● Транспортировка на жестких носилках лежа на спине, под поясничный отдел позвоночника подложить плотный валик.
3. При переломе остистого отростка позвонка выполняют обезболивание раствором спирт-новокаина. Назначается постельный режим до исчезновения боли.
19.5
1. Диагноз: закрытый перелом костей таза (лонных) без повреждения внутренних органов. Ушибленная рана затылочной области.
Диагноз поставлен на основании осмотра, пальпации (крепитация костных отломков лонных костей), перкуссии пациента, наличия самостоятельного мочеиспускания, отсутствия симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ ввести обезболивающие препараты;
▪ уложить пациента на жесткие носилки в положение "лягушки";
▪ приложить к области лонных костей пузырь со льдом;
▪ настроить внутривенную инфузионную терапию (Полиглюкин♠ 400,0).
3. План диагностических мероприятий в стационаре:
▪ рентгенография костей таза;
▪ обзорная рентгенография органов брюшной полости;
▪ повторный общий анализ крови, определение гематокрита, ОЦК, общий анализ мочи;
▪ консультация врача-уролога.
4. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
19.6
1. Диагноз: закрытый перелом костей таза без повреждения внутренних органов.
2. Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное обследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и нижней области живота, положительный симптом Вернейля и крепитация костных отломков), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени. Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внутренних органов.
3. Алгоритм неотложной помощи:
▪ создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения "лягушки";
▪ введение 2% - 1 мл раствора тримеперидина (Промедола♠) подкожно;
▪ введение сердечно-сосудистых препаратов [никетамид (Кордиамин♠) - 2 мл], растворы декстрозы (Глюкозы♠) 5% 500 мл с добавлением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора Полиглюкина♠ 400,0;
▪ применение холода на нижнюю область живота;
▪ эвакуация на носилках в положении "лягушки" со скатанным одеялом под колени в травматологическое отделение.
4. Диагностическая программа в стационаре:
▪ рентгенография костей таза;
▪ обзорная рентгенография брюшной полости;
▪ повторный общий анализ крови, определение гематокрита, ОЦК, общий анализ мочи;
▪ консультация врача-хирурга.
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
20.1
1. Диагноз: огнестрельное слепое проникающее ранение груди справа. Открытый клапанный пневмоторакс.
2. Пострадавшего укладывают на кушетку в положении полусидя, накладывают окклюзионную повязку, вводят обезболивающие препараты, налаживают подачу увлажненного кислорода из дыхательного прибора (ДП-2), во втором межреберье по среднеключичной линии вводят в плевральную полость толстую иглу типа Бира и выпускают воздух из плевральной полости. На канюле иглы должен быть клапан или палец от хирургической перчатки с надрезом на верхушке. Пострадавшему при повреждении груди следует придать возвышенное положение тела. Пострадавшего готовят к транспортировке в хирургическое отделение.
3. Манипуляцию выполняют согласно алгоритму.
20.2
1. Диагноз: закрытый перелом правой ключицы.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ введение 50% раствора метамизола натрия (Анальгин♠) 2 мл внутримышечно;
▪ наложение ватно-марлевых колец Дельбе;
▪ фиксация левой верхней конечности косыночной повязкой.
20.3
1. Диагноз: проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторакс, плевропульмональный шок II степени.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ наложение асептической окклюзионной повязки на рану грудной клетки;
▪ введение ненаркотических анальгетиков и сердечных аналептиков подкожно:
▪ Sol. Analgini 50% - 2,0;
▪ Sol. Dimedroli 1% - 1,0;
▪ Sol. Coffeini bensoati 10% - 1,0;
▪ транспортировка на жестких носилках в положении полусидя с валиком подспиной.
20.4
1. Диагноз: закрытая травма груди. Двойной перелом V-VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН II степени.
Диагноз поставлен на основании:
▪ анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокружение;
▪ данных объективного обследования: артериальная гипотензия, частый пульс, тахипноэ, цианоз кожных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, "реберный клапан" в области V-VI ребер справа, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах правой половины грудной клетки.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ придать пациенту полусидячее положение для улучшения дыхания и уменьшения одышки;
▪ для купирования боли ввести внутримышечно 50% раствор метамизола натрия (Анальгина♠) 1-2 мл;
▪ произвести иммобилизацию участка перелома "черепичной" лейкопластырной повязкой;
▪ вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ;
▪ транспортировать в хирургический стационар на носилках в полусидячем положении.
3. Составление набора инструментов для плевральной пункции.
20.5
1. Диагноз: проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции V ребра справа размерами 3×4 см, которая "дышит". При пальпации "хруст снега" -признак подкожной эмфиземы. Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окклюзионной) повязки.
Техника наложения окклюзионной повязки следующее.
Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают салфеткой. Кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфетку, обильно пропитанную вазелином или любой мазью. Проводится тугое бинтование широким бинтом. При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизирующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают прорезиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые подушки, укрепляют их широким бинтом. Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии. Вводятся метамизол натрия (Анальгин♠), сердечные и дыхательные аналептики [строфантин-К, никетамид (Кордиамин♠), Коргликон♠], проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз динитрогена оксидом (Азота закисью♠) с кислородом (1:1). Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и ее органов производится на щите и носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).
3. Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму.
20.6
1. Диагноз: травматическая асфиксия.
Ставится на основании:
а) жалоб и данных анамнеза: длительное сдавление грудной клетки, беспокоят сильная боль в груди при дыхании, возникшая после травмы, одышка;
б) данных объективного обследования: при осмотре отмечаются отечность лица, синюшность губ, кровоизлияния под склеры, симптом "воротничка", петехиальные кровоизлияния в верхней половине грудной клетки и лица.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи: эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, антимикробная терапия, оксигенотерапия. Пациент нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии. Транспортировка пациента выполняется на носилках в положении полусидя.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
21.1
1. На основании обстоятельств полученной травмы со слов сотрудника ГИБДД и пострадавшего и объективных данных можно поставить предположительный диагноз: травматический шок II степени, торпидная фаза, на почве многочисленных ушибов мягких тканей, ранений лица и перенесенного стресса.
2. Дополнительные симптомы.
Отсутствие видимых признаков повреждения костей, внутренних органов, неврологической симптоматики локального характера (что наблюдается при ушибе, сдавлении головного мозга), повреждения костей черепа и разрыва ткани легких (гемопневмоторакс). При наличии перечисленных симптомов предположительный диагноз наиболее вероятен. Время пребывания пострадавшего в здравпункте в течение 30 мин показало улучшение его общего состояния с учетом проведенных лечебных мероприятий.
3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
▪ введение 2% 2 мл тримеперидина (Промедола♠);
▪ введение сердечно-сосудистых препаратов [раствор никетамида (Кордиамина♠) 2 мл] и дыхательного аналептика [5% раствора эфедрина (Эфедрина гидрохлорида♠) 1 мл];
▪ оксигенотерапия через носовой катетер;
▪ грелки с холодной водой на наиболее травмированные участки тела;
▪ горячее питье (чай, кофе);
▪ поскольку трудно исключить сотрясение головного мозга, пострадавшему показано внутривенное введение 25% раствора магния сульфата и 40% раствора декстрозы (Глюкозы♠) 40 мл;
▪ транспортировка в положении лежа на спине с повернутой на бок головой в нейрохирургическое отделение.
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
▪ Ro-графия черепа и органов грудной клетки;
▪ консультация врача - хирурга, невропатолога;
▪ повторный общий анализ крови и общий анализ мочи.
5. Пункция подкожной гематомы проводится согласно алгоритму.
21.2
1. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный декомпенсированным обратимым травматическим шоком. Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу после падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтверждается признаками развившегося травматического шока (АД 80/ 55 мм рт.ст., пульс 120 в минуту, частота дыхательных движений 24 в минуту, бледность и заторможенность пострадавшего).
2. Дополнительные данные для уточнения диагноза.
Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации отломков в месте перелома. Но это недопустимо, так как вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нервов, мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока.
3. Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травматическим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует неотложного оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар.
Алгоритм неотложной помощи:
▪ ввести наркотический анальгетик [2% 1 мл тримеперидина (Промедола♠)] либо осуществить новокаиновую блокаду места перелома;
▪ ввести сердечно-сосудистые и дыхательные препараты [1 мл 5% раствора эфедрина (Эфедрина гидрохлорида♠), 2 мл никетамида (Кордиамина♠) и др.];
▪ немедленно начать инфузионную терапию (Полиглюкин♠ 400,0, растворы Рингера, натрия гидрокарбоната 4% 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар;
▪ осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер;
▪ осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на спине;
▪ приложить холод на место перелома;
▪ бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые лечебные мероприятия по борьбе с шоком.
4. Диагностическая программа в стационаре:
▪ оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, ОЦК), ЭКГ;
▪ инфузионная терапия, в том числе гемотрансфузия;
▪ адекватная анестезия, в том числе общее обезболивание с интубацией трахеи и переводом больного на ИВЛ;
▪ Ro-графия бедра в 2 проекциях;
▪ исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом);
▪ строгий постельный режим;
▪ лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосинтез, гипсовая кокситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характера и сложности перелома.
5. Техника транспортной иммобилизации бедра проводится согласно алгоритму.
21.3
1. Диагноз: закрытый перелом наружной лодыжки правой голени.
2. Придать пациенту удобное положение лежа на спине. В правую подколенную ямку подложить ватно-марлевый валик. Выполнить обезболивание. С целью иммобилизации на правую нижнюю конечность наложить две шины Крамера. Одна из них укладывается по подошвенной поверхности стопы от пальцев по задней поверхности голени и бедра до средней трети, вторая шина (Г-образно изогнутая) протяженностью от пятки до средней трети бедра по боковой поверхности голени и бедра. Подготовить пациента к транспортировке в травматологический пункт транспортом скорой медицинской помощи.
3. В травмпункте пациенту после осмотра врачом будет выполнена рентгенография нижней трети правой голени. После изучения рентгенограммы припереломе наружной лодыжки со смещением может быть выполнена репозиция отломков под местной анестезией. После репозиции конечность фиксируют гипсовой циркулярной повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на срок 6 нед. Эффективность репозиции проверяют контрольной рентгенографией в двух проекциях.
В случае неэффективной репозиции пациенту будет предложено оперативное лечение в стационарных условиях - металлоостеосинтез.
21.4
1. Диагноз: перелом лучевой кости в нижней трети правого предплечья.
2. Внутримышечно вводят 2 мл 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠), иммобилизуют предплечье шиной Крамера от головок пястных костей до верхней трети плеча, на место перелома кладут пузырь со льдом. Транспортируют пациентку в травмпункт для дальнейшего обследования и лечения.
3. Лечение. В травмпункте пациентке после осмотра травматологом будет выполнена рентгенография предплечья в двух проекциях. При переломе лучевой кости в нижней трети без смещения пациентке на 12-14 дней будет наложена ладонная гипсовая лонгета протяженностью от головок пястных костей до верхней трети предплечья.
При переломах со смещением отломков врач будет выполнять репозицию отломков под местной анестезией. Если отломки удается сопоставить и не происходит их вторичного смещения, на 4 нед накладывают циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети плеча. Кисть устанавливают в положении небольшой тыльной флексии.
21.5
1. Диагноз: открытый перелом средней трети левого плеча с артериальным кровотечением. Термический ожог I-II степени передней поверхности правого бедра и голени. Травматический шок.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ пальцевое прижатие подмышечной артерии слева;
▪ наложение кровоостанавливающего жгута на верхнюю треть левого плеча;
▪ введение обезболивающего средства из шприца-тюбика с его сохранением путем прикрепления к одежде в верхней части груди слева;
▪ введение ненаркотических анальгетиков и сердечных аналептиков подкожно:
▪ Sol. Analgini 50% - 2,0;
▪ Sol. Dimedroli 1% - 1,0;
▪ Sol. Coffeini bensoati 10% - 1,0;
▪ наложение асептической повязки на рану левого плеча;
▪ наложение шин Крамера на левую верхнюю конечность;
▪ фиксация левой верхней конечности косыночной повязкой;
▪ наложение асептической повязки на ожоговую поверхность правого бедра и голени;
▪ транспортировка на жестких носилках лежа на спине.
21.6
1. Диагноз: открытый перелом средней трети левого бедра с артериальным кровотечением. Травматический шок II степени.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
▪ пальцевое прижатие артерии бедра слева;
▪ наложение кровоостанавливающего жгута на верхнюю треть левого бедра поверх одежды с указанием даты и времени;
▪ введение ненаркотических анальгетиков и сердечных аналептиков подкожно:
▪ Sol. Analgini 50% - 2,0;
▪ Sol. Dimedroli 1% - 1,0;
▪ Sol. Coffeini bensoati 10% - 1,0;
▪ наложение асептической повязки на рану бедра;
▪ наложение шин Крамера для иммобилизации левой нижней конечности;
▪ транспортировка на жестких носилках лежа на спине.
3. В стационаре будет выполнен окончательный гемостаз, наложено скелетное вытяжение на шине Белера до устранения шока. Затем будет выполнена операция металлоостеосинтеза по поводу перелома бедра.
Раздел III
23.1
1. Диагноз: рак щитовидной железы. Узловой эутиреоидный зоб.
Диагноз поставлен на основании жалоб пациента на ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость, быстрый рост опухоли (за последние 3 мес опухоль увеличилась вдвое). Опухоль плотная, бугристая, безболезненная.
2. Пациенту необходима консультация онколога.
3. Онколог назначит пациенту необходимое обследование (общий анализ крови - могут быть анемия, повышенная СОЭ, радиоизотопное сканирование - наличие "холодного" узла, наличие метастазов, тонкоигольная аспирационная биопсия и др.).
23.2
1. Предположительный диагноз: рак нижней губы. Стадия IIб.
Предположительный диагноз поставлен на основании анамнеза (у пациента на нижней губе беспричинно появилось образование, покрытое корочкой, то есть не что иное как язва). При обследовании пациента на левой стороне шеи обнаружен увеличенный безболезненный лимфатический узел - это метастаз.
2. В сомнительных случаях, а также для подтверждения диагноза показана биопсия. Для этого выполняют эксцизионную биопсию под местной анестезией. Для цитологической диагностики выполняется соскоб с язвы.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
23.3
1. Предположительный диагноз: меланома кожи левого бедра. Стадия IIб.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (пигментное пятно на коже левой голени существовало с детства, но за последние полгода оно увеличилось в размерах, то есть стало быстро расти). При обследовании пациента обнаружены увеличенные паховые лимфатические узлы - метастазы меланомы. Быстро растущее пигментированное новообразование всегда подозрительно на меланому.
2. При подозрении на меланому нельзя делать ни эксцизионную, ни пункционную биопсию. Во всех случаях, подозрительных на злокачественное перерождение опухоли или рост, выполняется тотальная эксцизия с соблюдением правил оперативного радикализма.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
24.1
Подозрение на плоскоклеточный рак кожи. Необходима консультация онколога. Выбор лечения зависит от локализации, формы роста и стадии опухоли, состояния окружающей ткани. При опухолях небольших размеров показана лучевая терапия. При хирургическом лечении разрез кожи производят на расстоянии 2 см от видимого края опухоли.
24.2
Предварительный диагноз - меланома.
Необходимо провести цитологическое и гистологическое исследование опухоли. При подтверждении диагноза меланомы кожи пациентке будет предложено хирургическое (оперативное) лечение - широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, отступая от края опухоли на 3-3,5 см.
24.3
Базалиома (базально-клеточный рак). Необходимо цитологическое и гистологическое исследование. Показана крио- и лучевая терапия.
25.1
1. Диагноз:рак правой молочной железы T2N0Mx.
Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх -отдаленные метастазы, о существовании которых можно судить после обследования больной в онкодиспансере.
2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:
▪ пальпация левой молочной железы;
▪ перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит;
▪ пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
3. Больной выдается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера следующая.
● Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
● Пальпация молочных желез.
● Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
● Маммография обеих молочных желез.
Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.
● Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
● Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.
● УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.
● Бимануальное гинекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.
Лечебная программ
Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания Т2N0М0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.
После морфологического подтверждения диагноза проводится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.
Если менопауза у больной менее 10 лет, в послеоперационном периоде показано применение в течение 2 лет тамоксифена.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
25.2
1. Диагноз: рак левой молочной железы IV стадии T4N2Mh, метастазы в лимфатические узлы правой подмышечной области.
Диагноз поставлен на основании осмотра.
Т4 - распадающаяся опухоль,
N2 - пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,
М - пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.
2. Дополнительные объективные методы обследования.
Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит.
3. Пациентке выдается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует самостоятельно.
4. Диагностическая и лечебная программы.
Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера такова.
● Осмотр и пальпация молочных желез.
● Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
● Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
● Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.
● Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молочных желез.
● УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.
● Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.
● Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контралатеральных подмышечных лимфатических узлов и в получении мазка-отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом-цитологом под микроскопом.
Лечебная программа
Стадия заболевания у больной - IV. Прогноз неблагоприятный, тем не менее больная подлежит паллиативной операции - ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением.
Одновременно назначаются эстрогены [гексэстрол (Синэстрол♠), диэтилстильбэстрол - ежедневная доза 50-100 мг] в сочетании с глюкокортикоидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
25.3
1. Предположительный диагноз: опухоль левой молочной железы (подозрение на рак молочной железы).
Диагноз подтверждают наличие четко определяемого безболезненного узла без четких контуров в молочной железе, плотная консистенция опухоли, заметное на глаз втяжение кожи.
2. Срочно направить пациентку к маммологу, объяснив опасность выжидания.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
25.4
1. Предположительный диагноз: у пациентки вероятнее всего болезнь Педжета - рак, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков соска.
2. Диагностике помогает цитологическое исследование мазка - отпечатка с изъязвленной поверхности соска. Направить пациентку на прием в маммологу.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
26.1
1. Предположительный диагноз: рак правого легкого.
Диагноз подтверждают анамнестические данные (длительное течение бронхопневмонии, работа в цехе с профвредностью, длительное курение). При объективном обследовании отмечаются ослабление везикулярного дыхания, голосового дрожания, притупление перкуторного звука справа.
2. Срочно сдать кровь на общий анализ, сделать флюорографию органов грудной клетки и с полученными результатами пойти на консультацию к пульмонологу-онкологу.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
27.1
1. Предположительный диагноз: рак пищевода.
Диагноз подтверждают анамнестические данные (химический ожог пищевода), расстройство глотания - дисфагия.
При объективном обследовании отмечаются: кахексия, бледно-серый цвет кожных покровов. Кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует.
2. Срочно направить пациентку в онкологический диспансер на прием к онкологу.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
27.2
1. Предположительный диагноз: рак желудка.
Диагноз поставлен на основании:
▪ жалоб пациента на общую слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита. За 6 мес похудел на 15 кг. Иногда отмечается дегтеобразный стул. Беспокоит также отрыжка с неприятным запахом. Бывает рвота ранее съеденной пищей;
▪ анамнестические данные - хроническая язвенная болезнь желудка;
▪ при объективном обследовании отмечаются: кахексия, бледно-серый цвет кожных покровов, кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует, в эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование.
2. Срочно направить пациента в онкологический диспансер на прием к онкологу. Пациенту в стационаре будет выполнено диагностическое обследование: фиброгастродуоденоскопия, гистологическое и цитологическое исследование.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
27.3
1. Диагноз: острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?
Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюшной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.
2. Дополнительные объективные методы обследования.
Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляются усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.
В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется "гробовое молчание".
3. Пациент нуждается в срочном оперативном лечении в условиях хирургического стационара по поводу острой кишечной непроходимости. Транспортировка пациента на носилках в положении лежа на спине. Анальгетики не вводить!
4. В стационаре будет выполнена обзорная рентгенография брюшной полости.
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
27.4
1. Диагноз: подозрение на рак нисходящего отдела толстой кишки.
Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: неопределенные боли в животе, частое урчание и вздутие живота, чередование запоров и поносов. В стуле стали появляться патологические примеси (слизь, кровь). Родственники стали замечать бледность его кожных покровов. За рак толстой кишки может свидетельствовать наследственность заболевания.
2. Пациенту необходимо рекомендовать срочное стационарное обследование в онкологическом диспансере.
3. В стационаре пациенту будут выполнены клинические методы обследования, колоноскопия, ирригоскопия и др., вероятнее всего, будет предложено оперативное лечение по поводу опухоли толстой кишки.
4. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
28.1
1. Предположительный диагноз: рак мочевого пузыря? Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Диагноз поставлен на основании:
▪ жалоб на внезапную гематурию без сгустков крови;
▪ анамнеза - многолетняя работа во вредных условиях труда (производство анилиновых красителей);
▪ объективных данных - моча с примесью крови без сгустков; пальпируется увеличенный мочевой пузырь.
2. Пациента необходимо направить на консультацию к урологу-онкологу, который примет решение госпитализировать его для обследования и лечения.
В стационаре пациенту будет проведено следующее обследование:
▪ клинический и биохимический анализы крови, мочи;
▪ цистоскопия;
▪ пункционная биопсия предстательной железы;
▪ рентгенографическое исследование грудной клетки;
▪ КТ, УЗИ органов брюшной полости.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
28.2
1. Предположительный диагноз: рак левой почки? Диагноз поставлен на основании:
▪ жалоб на внезапную гематурию со сгустками крови червеобразной формы;
▪ анамнеза - многолетняя работа с промышленными ядохимикатами;
▪ объективных данных - моча с примесью крови со сгустками крови червеобразной формы; симптом Пастернацкого слева слабоположительный.
2. Пациента необходимо направить на консультацию к урологу-онкологу, который примет решение госпитализировать его для обследования и лечения.
В стационаре пациенту будет проведено следующее обследование:
▪ клинический и биохимический анализы крови, мочи;
▪ цистоскопия;
▪ внутривенная экскреторная урография;
▪ ретроградная пиелография;
▪ пункционная биопсия предстательной железы
▪ рентгенографическое исследование грудной клетки;
▪ КТ, УЗИ органов брюшной полости.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
28.3
1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)?
Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом.
Данные объективного обследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, повышенная СОЭ до 18 мм/ч; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066‰, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии) также являются косвенным подтверждением этого диагноза.
2. Необходимые физикальные методы обследования.
Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию нижней части живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоли мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания.
3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу-урологу МО.
Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Для подтверждения диагноза врачом-урологом могут проводиться следующие исследования:
▪ УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, наличие в ее полости образований, подозрительных на опухоль;
▪ осадочная цистография;
▪ по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости;
▪ компьютерная томография тазовых органов;
▪ тазовая вазо- и лимфография.
При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.).
5. Набор составляется согласно алгоритму.
28.4
1. Предположительный диагноз: рак предстательной железы?
Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая струя мочи, никтурия, боли в пояснично-крестцовой области позвоночника - метастазы?), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента.
2. Физикальные методы обследования.
Данные объективного обследования: некоторая болезненность над лобком и притупление при перкуссии (наличие остаточной мочи после мочеиспускания и сопутствующего цистита) также свидетельствуют об аденоме предстательной железы. Ректальное обследование предстательной железы, которая при аденоме значительно увеличивается, а при раке простаты - деревянистой консистенции также облегчает постановку диагноза.
3. Доврачебная помощь:
▪ доврачебная неотложная медицинская помощь при раке предстательной железы показана лишь при острой задержке мочи;
▪ лечебные мероприятия до госпитализации в стационар - немедленное направление пациента к врачу-онкоурологу.
4. Диагностическая и лечебная программа больного раком предстательной железы в МО (у врача-онкоуролога поликлиники):
▪ ректальное исследование предстательной железы;
▪ УЗИ мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, предстательной железы, пояснично-крестцового отдела позвоночника, цистоскопия;
▪ консервативная терапия заключается в назначении на длительный срок гормональных препаратов и препаратов растительного происхождения [гексэстрол (Синэстрол♠), гекстонорона капроат (Депостат⊗), тамсулозин (Омник♠), доксазозин (Кардура♠), ЭДАС-134♠ и т.д.];
▪ радикальнымиметодами лечения (основными) являются лучевая, гормонотерапия, операция.
5. Практическая манипуляция проводится согласно алгоритму.
29.1
1. Опухоль расположена в правой половине головного мозга.
2. Опухоль правой теменной доли.
3. МРТ головного мозга с контрастированием.
29.2
1. Поражение правой лобной доли.
2. Объемное образование головного мозга (опухоль). Синдром внутричерепной гипертензии.
3. Невролог, нейрохирург.
4. Да, нужна.
5. МРТ головного мозга. Лечение оперативное, химиотерапия.
29.3
1. Объемное образование (опухоль?) головного мозга.
2. Правая лобная доля.
3. Невролога, нейрохирурга.
4. Методы нейровизуализации (МРТ головного мозга, МРТ головного мозга с введением контрастного вещества).
5. Оперативное лечение, химиотерапия.
30.1
1. Предположительный диагноз: лимфогранулематоз?
Диагноз поставлен на основании:
▪ жалоб на значительное увеличение доступных, периферических лимфатических узлов, на наличие симптомов интоксикации - гипертермия, вялость, слабость, головная боль и др.;
▪ при пальпации выявлено, что увеличенные лимфатические узлы плотноэластической консистенции, не спаяны ни с кожей, ни между собой и безболезненны.
2. Пациента необходимо направить на консультацию к врачу-онкологу, который примет решение госпитализировать его для обследования и лечения.
В стационаре пациенту будет проведено следующее обследование:
▪ клинический и биохимический анализы крови;
▪ рентгенографическое исследование грудной клетки;
▪ КТ, УЗИ органов брюшной полости.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
30.2
1. Предположительный диагноз: хронический лимфолейкоз?
Диагноз поставлен на основании:
▪ жалоб пациента на слабость, сильную потливость, быструю утомляемость, периодические ноющие боли в левом подреберье и в костях, на увеличение лимфатических узлов в подмышечных и паховых областях; головокружение, шум в ушах; одышку, сердцебиение, повышение температуры до 38-39 °С; кровотечение из носа, десен; ноющую боль в области левого подреберья;
▪ при пальпации выявлены увеличенные периферические лимфатические узлы, которые собраны в конгломераты, с кожей, подлежащими тканями и между собой не спаяны, имеют эластично-тестоватую консистенцию, отечные, безболезненные, без воспалительных явлений.
2. Пациента необходимо направить в онкодиспансер для дальнейшего обследования и лечения. В стационаре ему будет выполнено следующее обследование:
▪ клинический и биохимический анализы крови - высокий лейкоцитоз и лимфоцитоз подтвердят диагноз;
▪ трепанобиопсия подвздошной кости для исследования костного мозга.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.