Глава 11. Результаты лечения краниофарингиомы

Говорить о результатах лечения КФ, приводя конкретные цифры, чрезвычайно сложно, поскольку они зависят от множества причин: топографического и гистологического варианта КФ, ее размера, длительности заболевания, проведенного ранее лечения, возраста и состояния больного, выбранного метода лечения, возможностей и опыта медицинского учреждения, в котором оказывается помощь больному.

Приведенные ранее факты говорят о том, что топография и размеры КФ решающим образом сказываются на результатах лечения. Коротко остановимся на влиянии упомянутых причин на исход лечения.

Топография. Наиболее сложным и рискованным до настоящего времени остается удаление КФ с преимущественным расположением опухоли в III желудочке, разрушающих гипоталамус. Даже при самом «деликатном» радикальном удалении опухоли летальность может достигать 10%.

В то же время транссфеноидальное эндоскопическое удаление даже очень крупных эндосупраселлярных КФ обычно протекает без серьезных осложнений. Но при этом надо помнить, что, по сути, речь идет о паллиативной операции, ограниченной в основном опорожнением кистозной полости. Стенка кисты остается сохранной, а следовательно, сохраняется риск повторного роста опухоли.

Размер опухоли решающим образом влияет на возможность радикального удаления и исход операции.

В 2000 г. на основании изучения результатов лечения 521 пациента (детей и взрослых) Ж.Б. Семенова выявила четкую зависимость результатов операции от исходной величины опухоли. При величине КФ до 3 см в диаметре практически во всех случаях опухоли были удалены тотально при отсутствии летальных исходов и серьезных осложнений.

При большей величине опухоли тотальное удаление было возможно лишь в половине наблюдений.

Более того, проведенный анализ выявил важную закономерность: летальность при крупных и гигантских КФ была выше при субтотальном удалении опухолей в сравнении с тотальным и оказалась особенно высокой при частичном удалении КФ.

Эта закономерность, на первый взгляд, кажется парадоксальной, однако она легко объяснима: частично удаляются практически неоперабельные по своим размерам, структуре и локализации опухоли; операции, естественно, в этих условиях более травматичны, возрастает также риск кровоизлияний в неудаленные фрагменты опухоли и нарушения ликвородинамики.

При гигантских кистозных КФ добиться радикального удаления сложно в связи со срастанием капсулы опухоли с крупными сосудами, гипоталамусом, зрительными нервами и стволом, а следовательно, неизбежны продолженный рост и повторные операции, облучение и применение паллиативных методов.

Гистологический вариант КФ также существенно влияет на исход операции.

Результаты лечения более благоприятны при ПКФ, прежде всего, с их более четкой отграниченностью от прилежащих структур мозга, даже при их частом расположении в III желудочке. Рецидивы при тотальном удалении крайне редки.

Удаление АКФ, отличающихся крайним разнообразием структуры и склонных к локальному инфильтративному росту, прежде всего в зоне гипоталамуса, безусловно, более рискованно.

Нет смысла говорить, что исход операции напрямую зависит от тяжести состояния больного, длительности заболевания, выраженности эндокринных нарушений. Риск неблагоприятного исхода для таких пациентов очень высок. В подобных случаях важно добиться стабилизации состояния больного для проведения операции в более благоприятных условиях.

Предшествующие паллиативные вмешательства существенно снижают возможность радикального удаления КФ.

В уже упомянутом исследовании (2000) Ж.Б. Семенова выявила четкую связь между перенесенными ранее паллиативными вмешательствами (шунтирующие операции, дренирование кист, внутрикистозная брахиотерапия, дренирование кист с использованием системы Оммайя) и результатами хирургического удаления КФ. Эти данные представлены на рис. 11.1.

Рис. 11.1. Радикальность удаления краниофарингиомы после паллиативных операций

Естественно, результаты удаления КФ существенно хуже при рецидиве опухоли, на что мы обращали внимание в соответствующем разделе.

Несмотря на всю сложность проблемы, результаты лечения КФ за последние десятилетия существенно улучшились благодаря ряду весьма объективных причин:

1. улучшилась диагностика, в связи с чем значительно уменьшилось число больных с гигантскими, практически неоперабельными новообразованиями;
2. принципиальным моментом в лечении КФ стал отказ (или существенное ограничение) от удаления КФ в зоне инфильтрации опухолью наиболее значимых структур мозга, прежде всего гипоталамуса, и применение фокусированной ЛТ при невозможности радикального удаления КФ, что привело к снижению летальности и количества неблагоприятных исходов. В настоящее время при комбинации микрохирургического, по возможности радикального, удаления КФ с локальным облучением неудаленных фрагментов 5-летняя БРВ составляет 86%, а послеоперационная летальность колеблется в пределах 2–3% и менее;
3. результаты удаления КФ зависят также от метода удаления опухоли: транскраниального микрохирургического и эндоскопического транссфеноидального.

Результаты, достигнутые при эндоскопическом транссфеноидальном удалении КФ, выглядят предпочтительнее: возможность тотального удаления супраселлярных КФ, в том числе врастающих в III желудочек, при использовании расширенного доступа достигает 70%, а послеоперационная летальность — менее 1%.

Нарушение зрения существенно реже при транссфеноидальных операциях, чем при транскраниальных.

К сожалению, эндоскопические операции используются пока при опухолях, локализующихся в ХСО и далеко не распространяющихся за ее пределы. Этот доступ не показан при преимущественном расположении опухоли в полости III желудочка и практически не может быть использован в детском возрасте. Тем не менее дальнейшее совершенствование эндоскопического транссфеноидального метода и более широкое его использование, безусловно, перспективно.