Вопрос прегравидарной подготовки является ключевым при лечении супружеских пар с ПВ. Большинство проблем, связанных с привычной потерей плода, возможно решить только путем тщательного обследования и коррекции причин до наступления желанной беременности [4, 11].
Любое обследование супружеской пары с ПВ должно начинаться с детального изучения данных анамнеза.
1. Анализ анамнеза.
На первом этапе необходим внимательный сбор анамнеза с выявлением факторов риска прерывания беременности. Часто после тщательного опроса и изучения медицинской документации возможно поставить предварительный диагноз. Так, например, быстрые и малоболезненные выкидыши в сроках от 12 до 21 нед указывают на истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), а повторные потери на преэмбриональном и эмбриональном этапе с нарушенным кариотипом абортуса наводят на мысль о необходимости исследования кариотипа родителей с целью поиска сбалансированных хромосомных перестроек.
Наличие экстрагенитальной патологии (например, гипертонической болезни, заболеваний почек, печени) заслуживает консультаций смежных специалистов для предотвращения осложнений основного заболевания при беременности. Для пациенток с ПВ необходима оценка личного и семейного тромботического анамнеза. Наличие данных о перенесенных тромбозах на фоне приема гормональных препаратов или спонтанно без медикаментозной терапии диктует необходимость расширенного обследования на врожденную и приобретенную тромбофилию. Семейный тромботический анамнез — наличие тромбозов у ближайших родственников до 45 лет — также должен быть зафиксирован в медицинской документации и принят во внимание [15]. Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (сактосальпинксов, острого эндометрита, оофорита), рецидивирующего бактериального вагиноза должно быть основанием для верификации хронического эндометрита с последующим назначением терапии [16].
2. Кариотипирование супругов.
Цель данного исследования — выявление сбалансированных хромосомных перестроек. По данным разных авторов, 7–10% пациентов с ПВ являются носителями хромосомных перестроек (в популяции частота не превышает 0,6%), в связи с чем у эмбриона могут формироваться несбалансированные хромосомные нарушения — числовые изменения хромосом (анеуплоидии). При наличии у одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек шанс успешно выносить беременность составляет 70%. При одновременном наличии сбалансированных перестроек у обоих родителей шансы вынашивания плода с нормальным кариотипом снижаются до 15% [16].
3. УЗИ.
В первой и второй фазах менструального цикла УЗИ является обязательным исследованием у пациенток с ПВ. При неясной клинической ситуации для диагностики врожденных аномалий развития матки или другой патологии органов малого таза используются 3D-УЗИ, магнитно-резонансная томография, соногистерография, гистеросальпингография. Цель диагностики — выявление анатомического фактора ПВ (аномалий развития матки, внутриматочных синехий, субмукозной миомы, полипов), а также оценка эндометрия и состояния яичников (фолликулярного резерва, наличия новообразований, признаков произошедшей овуляции).
Для диагностики полипов эндометрия и субмукозной миомы матки предпочтительнее проводить УЗИ в первой фазе менструального цикла, для выявления внутриматочной перегородки, двурогой матки, внутриматочных синехий — во второй фазе менструального цикла [16, 17].
4. Поиск аутоиммунных и тромбофилических причин ПВ.
Согласно общепринятым критериям диагностики АФС у женщин с ПВ необходимо определение так называемых критериальных антител: волчаночного антикоагулянта, антител к â2-гликопротеину и кардиолипину. При наличии первого положительного результата исследование необходимо повторить через 12 нед. При положительном результате дважды с интервалом 12 нед хотя бы одного маркера он может считаться лабораторным критерием диагностики АФС.
В клинических рекомендациях «Привычный выкидыш» женщинам с ПВ рекомендовано определение врожденной тромбофилии — мутации фактора V Лейдена, мутации гена протромбина G20210A, активности протеина S [11, 12, 15, 17].
Подобное обследование позволяет не только выявить аутоиммунную и врожденную тромбофилию, но и посредством правильно подобранной терапии предотвратить поздние гестационные и тромботические осложнения у женщин с ПВ.
5. Выявление инфекционно-воспалительных процессов.
Детальное внимание необходимо уделять диагностике инфекционно-воспалительного процесса в эндометрии, частота которого может достигать 70%. К сожалению, клиническая картина хронического эндометрита крайне скудная, в ряде случаев процесс протекает бессимптомно, характеризуясь только нарушением основной функции матки — вынашивания беременности. Вне беременности пациентка может предъявлять жалобы на межменструальные кровяные выделения, длительные скудные кровяные выделения до и после менструации, диспареунию, периодические боли внизу живота и в пояснице, обильные выделения из половых путей, сопутствующие симптомы цистита. Для верификации хронического эндометрита возможно провести пайпель-биопсию эндометрия с последующим иммуногистохимическим исследованием для определения экспрессии поверхностного антигена плазматических клеток CD138. К методам исследования вне беременности при подозрении на воспалительный процесс в малом тазу и дисбиоз относятся: бактериологический посев из цервикального канала, полимеразная цепная реакция для выявления абсолютных патогенов и условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах, микроскопия вагинального мазка, посев мочи [17, 18].