- Пациентка обратилась на прием для подготовки к желанной беременности после трех самопроизвольных ранних выкидышей. Проведено обследование, согласно которому выявлен субклинический гипотиреоз, кариотип супругов без отклонений, данных за АФС и врожденную тромбофилию нет. Из анамнеза известно, что последняя беременность прервалась на фоне проведения гестагенной поддержки. Ваши действия:
а) направлю пациентку к эндокринологу для компенсации гипотиреоза, назначу витамины и гестагены, рекомендую беременеть;
б) помимо компенсации гипотиреоза, необходимо провести дообследование на хронический эндометрит, принимая во внимание три неудачи в анамнезе и отсутствие эффекта при использовании гестагенов при предыдущей беременности;
в) направлю пациентку к врачу-генетику: учитывая ранние потери беременности, вероятны генетические нарушения;
г) посоветую соблюдать здоровый образ жизни, назначу витамины, гипотиреоз можно компенсировать позже, при наступившей беременности.
- Обратилась пациентка 39 лет с наличием своевременных родов в анамнезе 15 лет назад, после чего во втором браке произошло два ранних выкидыша, затем в течение 3 лет — вторичное бесплодие. Из обследования: спермограмма супруга — нормозооспермия, кариотип супругов в норме, данных за АФС и врожденную тромбофилию нет, анатомический фактор по данным обследования исключен. По данным гормонального обследования: фолликулостимулирующий гормон — 13, антимюллеров гормон — 0,3, ТТГ — 2,8. Ваши действия:
а) прогноз благоприятный, учитывая наличие родов в анамнезе, после компенсации субклинического гипотиреоза, назначения витаминов и гестагенов можно рекомендовать беременеть;
б) учитывая вторичное бесплодие в течение 3 лет, снижение овариального резерва в связи с возрастом 39 лет считаю целесообразным консультацию репродуктолога. Параллельно совместно с эндокринологом проведем компенсацию субклинического гипотиреоза. Если беременность наступит самостоятельно, рекомендую продолжить гестагенную поддержку. Если нет — необходимо прибегнуть к программе экстракорпорального оплодотворения.
- Супружеская пара (26 и 28 лет) обратилась для подготовки к беременности после двух выкидышей в сроке 20 нед беременности, которые произошли быстро и малоболезненно, сопровождались излитием околоплодных вод без кровотечения на начальном этапе. При гистологическом исследовании плодного яйца диагностирован хориоамнионит. По данным обследования: кариотип супругов в норме, гормональное обследование без патологии, спермограмма супруга — нормозооспермия, данных за АФС и врожденную тромбофилию высокого риска нет. Ваша тактика:
а) рекомендую беременеть, назначу гестагены, ультразвуковую цервикометрию, при необходимости — коррекция ИЦН пессарием или серкляжем;
б) учитывая молодой возраст супругов, прогноз благоприятный, необходимости в дополнительном лечении нет, планируются наблюдение и гестагенная поддержка;
в) учитывая хориоамнионит, выкидыши по типу ИЦН, необходимы дообследование для выявления дисбиоза влагалища, бактериальный посев из цервикального канала, полимеразная цепная реакция на абсолютные патогены и условно-патогенную флору. В случае отсутствия патологических изменений — пайпель-биопсия эндометрия для выявления хронического эндометрита. При подтверждении хронического эндометрита — антибактериальная терапия вместе с супругом для предотвращения хориоамнионита в последующую беременность. При беременности — гестагенная поддержка, коррекция ИЦН.
- У пациентки 32 лет с ПВ (в анамнезе две ранние потери и одна — в 16 нед беременности) диагностирована внутриматочная перегородка, тонкая, занимающая 2/3 полости матки. Других причин ПВ не выявлено. Две последние беременности проведены на фоне лечения гестагенами. Ваша тактика:
а) нет достаточных данных, чтобы рекомендовать удаление внутриматочной перегородки, данный вопрос остается открытым в настоящее время. Можно рекомендовать беременеть, назначить витамины и гестагенную поддержку;
б) учитывая три потери беременности, одна из которых в 16 нед беременности на фоне проведения гестагенной терапии, рекомендую гистерорезектоскопию с лапароскопической ассистенцией для формирования полноценной полости матки и последующего вынашивания беременности.
- Женщина 26 лет с ПВ (два ранних выкидыша в анамнезе) обратилась в приемное отделение с жалобами на боли внизу живота и кровотечение в сроке 8 нед беременности. Проведено УЗИ: беременность соответствует сроку 8 нед, сердцебиение эмбриона — 126–132 в минуту, определяется ретрохориальная гематома размерами 6×8 мм. Ваша тактика:
а) учитывая ПВ, жалобы на боли и кровотечение, наличие ретрохориальной гематомы, необходима госпитализация для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности, в условиях стационара (спазмолитики, транексамовая кислота, гестагенная поддержка);
б) пациентка может быть отпущена домой с рекомендациями о гестагенной поддержке, нет необходимости в назначении дополнительных препаратов;
в) учитывая ранний срок беременности, есть вероятность, что причиной угрожающего выкидыша является патология развития эмбриона, в связи с чем терапия, направленная на пролонгирование беременности, не показана.
- Пациентка с ПВ обратилась на амбулаторный прием в сроке 7 нед беременности. Получает гестагенную поддержку и фолиевую кислоту в дозе 800 мкг. Согласно данным обследования уровень ТТГ составил 3,0, антитела к тиреопероксидазе в пределах нормы. Ваша тактика: